新醫(yī)改對(duì)我省大型三甲醫(yī)院影響的思考

張橋

[關(guān)鍵詞]三甲醫(yī)院；新醫(yī)改；影響

2009年1月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。以下是本人對(duì)新醫(yī)改對(duì)我省大型三甲醫(yī)院影響的思考。

一、目前醫(yī)改形勢(shì)

（一）取消藥品加成

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017年印發(fā)的《2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》要求，城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成。黑龍江省域內(nèi)公立醫(yī)院在8月1日全面取消藥品加成。

（二）分級(jí)診療制度逐步實(shí)施

國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞70號(hào)）要求到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)﹝2017﹞32號(hào)）要求，2017年基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用?！昂邶埥∩罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署工作電視電話會(huì)議”中要求，由三級(jí)醫(yī)院牽頭，按照“3+2+1”（三級(jí)醫(yī)院+二級(jí)醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）模式成立托管式緊密型醫(yī)聯(lián)體，逐步過(guò)渡到醫(yī)療集團(tuán)。

（三）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策全面實(shí)施

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017年頒發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)行政區(qū)劃?！逗邶埥♂t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》（黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2015﹞199號(hào)）規(guī)定，自2016年起，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師均可在全省跨市、縣、區(qū)行政區(qū)域多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)并不限定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量。

（四）醫(yī)療費(fèi)用增幅控制

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)﹝2016﹞78號(hào)）要求，到2017年，全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度力爭(zhēng)降到10%以下，到2020年，增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平。黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度和控費(fèi)目標(biāo)分解情況的通知》（黑衛(wèi)體改函﹝2017﹞137號(hào)）對(duì)大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療總收入增幅做了限制。

（五）醫(yī)保制度改革

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，全面推行按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）方式?！昂邶埥∩罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署工作電視電話會(huì)議”中要求，2017年底前完成醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算；進(jìn)一步擴(kuò)大以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式實(shí)施范圍。

（六）物價(jià)改革

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。并放開特需醫(yī)療服務(wù)和其他市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定。我省2016年下發(fā)的《關(guān)于放開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等有關(guān)問(wèn)題的通知》（黑價(jià)聯(lián)﹝2016﹞55號(hào)）放開175項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，2017年下發(fā)的《黑龍江省物價(jià)監(jiān)督管理局關(guān)于放開一批商品和服務(wù)價(jià)格等有關(guān)事項(xiàng)的通知》（黑價(jià)﹝2017﹞29號(hào)）放開417項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。2017年下發(fā)的《關(guān)于放開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》（黑價(jià)聯(lián)﹝2017﹞54號(hào)）放開92項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

二、對(duì)大型三甲醫(yī)院帶來(lái)的影響

（一）取消藥品加成

取消藥品加成之后，醫(yī)院純收入將大幅減少，且各院藥房將成為醫(yī)院負(fù)擔(dān)。醫(yī)院取消藥品加成后的損失由提高部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院自行消化三部分補(bǔ)償。三部分的補(bǔ)償能否彌補(bǔ)取消藥品加成后的損失，將直接影響醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（二）分級(jí)診療制度

按照三級(jí)醫(yī)院功能定位，大型三甲醫(yī)院主要承擔(dān)疑難急危重癥的診治任務(wù)，全面實(shí)施分級(jí)診療制度后，將導(dǎo)致大型三甲醫(yī)院的門診量及住院患者人次出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。

（三）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策

優(yōu)勢(shì)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)介入，發(fā)達(dá)省份的人才虹吸作用，將可能刺激我省大型三甲醫(yī)院人才流失。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師的人員管理、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的難度增加。

（四）醫(yī)療費(fèi)用增幅控制

控制醫(yī)院總收入增幅，大型三甲醫(yī)院將不能再以擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模的方式而達(dá)到醫(yī)院發(fā)展目的。

（五）醫(yī)保改革

隨著醫(yī)保覆蓋人群不斷增加，異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的范圍拓展，將給醫(yī)院的醫(yī)保工作帶來(lái)基金墊付壓力大、業(yè)務(wù)工作量增加等影響。

（六）物價(jià)改革

部分醫(yī)療服務(wù)無(wú)相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致不能收取該部分費(fèi)用，主要體現(xiàn)在藥師服務(wù)、影像學(xué)診斷及開展的部分手術(shù)術(shù)式無(wú)法收費(fèi)。部分手術(shù)費(fèi)、護(hù)理及診療費(fèi)定價(jià)過(guò)低，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。政府放開價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)較少，如：缺少醫(yī)事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目。

三、具體應(yīng)對(duì)措施

針對(duì)我省醫(yī)改工作中分級(jí)診療、取消藥品加成、調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)及完善藥品供應(yīng)保障制度等工作，大型三甲醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視其影響的深度和廣度，既要面對(duì)當(dāng)前的形勢(shì)，又要看到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，采取有效措施。

（一）取消藥品加成

1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。提高工作效率，縮短平均住院日；大力推進(jìn)臨床路徑工作，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式；實(shí)行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；加大力度降低住院患者藥品比例、耗材比例，合理使用抗生素。

2.創(chuàng)新藥房管理新模式。將藥劑人員工作重心從藥房事務(wù)管理逐步轉(zhuǎn)移到臨床用藥服務(wù)，并增加制劑、會(huì)診、藥學(xué)門診、藥事服務(wù)費(fèi)等藥學(xué)自主收入。條件成熟時(shí)，可將藥房進(jìn)行托管。

（二）分級(jí)診療制度

1.找準(zhǔn)定位，明確任務(wù)，集中精力承擔(dān)急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療任務(wù)。

2.建立“雙向轉(zhuǎn)診”平臺(tái)，打造“雙向轉(zhuǎn)診”流程，扎實(shí)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診向常規(guī)化轉(zhuǎn)變，加快實(shí)質(zhì)性醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)度。

（三）醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策

1.提高醫(yī)師福利待遇，提高醫(yī)師對(duì)醫(yī)院的歸屬感和認(rèn)同感，激發(fā)醫(yī)師為醫(yī)院服務(wù)的熱情。

2.引導(dǎo)醫(yī)生在醫(yī)療集團(tuán)加盟醫(yī)院范圍內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（四）醫(yī)保制度改革

1.進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，依托并嚴(yán)格按照臨床路徑診治醫(yī)?；颊撸詰?yīng)對(duì)按病種付費(fèi)的醫(yī)保清算方式，在條件成熟時(shí)盡快引進(jìn)DRGs管理手段。

2.嚴(yán)格控制藥品占比，要求臨床在保證療效的前提下，選擇性價(jià)比高藥品使用。加強(qiáng)合理用藥的考核，重點(diǎn)監(jiān)控過(guò)度用藥、超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥用藥、超醫(yī)保限定用藥等。

3.加強(qiáng)醫(yī)保患者高值耗材使用的監(jiān)管考核。