改良數(shù)字化鈦網(wǎng)塑形顳肌外巨大顱骨缺損修補術(shù)探討

劉玉河　陳超　付茂武　高干　陸南　劉啟峰　劉霞　閆靜

(解放軍第88醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 泰安 271000)

自六十年代以來，鈦合金網(wǎng)以其良好的生物相容性，無磁性，無腐蝕性，不受CT、MRI、X線檢查的影響，質(zhì)輕、強度高等優(yōu)點，已經(jīng)成為顱骨缺損修補的首選材料。鈦合金的彈性模量與骨組織接近，有利于將所受的載荷以壓應(yīng)力的形式傳遞到骨組織中去，有利于維持結(jié)合體的穩(wěn)定性，臨床多采用顳肌下修補。但顳肌下修補耗時較長，術(shù)中出血較多，術(shù)后滲血較多，容易損傷顳肌，尤其對于巨大顱骨缺損，減壓術(shù)后時間較長者，頭皮塌陷明顯且存在與皮層粘連，分離顳肌困難，創(chuàng)傷大，容易損傷皮層，易出現(xiàn)并發(fā)癥；再者，顳肌瓣與皮層之間往往存在血液供應(yīng)，強行分離，會加重皮層缺血，誘發(fā)癲癇發(fā)作等癥狀。由于骨窗巨大接近顱底，暴露困難，顳骨鱗部骨質(zhì)菲薄，螺釘極易穿透，難以固定。我科自2011年1月至2017年1月，開始應(yīng)用改良數(shù)字化鈦網(wǎng)塑形技術(shù)，對收治的60例巨大顱骨缺損患者進行顳肌外修補術(shù)，在手術(shù)效果及并發(fā)癥方面，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：病例選擇標準：額顳頂部巨大顱骨缺損，貼近顱底，最小寬度10 cm以上；缺損時間半年以上；缺損塌陷明顯，臥位24 h亦不能完全平復(fù)；術(shù)區(qū)無皮膚感染及明顯瘢痕；無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀。本組男42例，女18例；年齡18～62歲，平均35.9歲。其中重型顱腦損傷減壓術(shù)后34例，大面積腦梗塞減壓術(shù)后8例，腦出血開顱術(shù)后18例。

2.臨床表現(xiàn)：均存在不同程度顱腦畸形，眶額部影響外觀，頭低位時缺損部位向外膨出，坐立時又陷入顱內(nèi)，伴有顱骨缺損綜合征，頭痛頭暈，平衡障礙，有不安全感恐懼感，部分患者有癲癇發(fā)作。

3.影像學(xué)檢查：術(shù)前常規(guī)頭顱CT掃描，排除腦積水、硬膜下積液、腦膿腫及其它顱內(nèi)病變，判斷骨窗邊緣的厚度，是否有骨折片松動，與副鼻竇、乳突氣房等關(guān)鍵點的關(guān)系。術(shù)前可見額顳頂區(qū)顱骨大面積缺如，缺損面積最小的10.1 cm×12.0 cm，最大的13.0 cm×17.5 cm；術(shù)前凹陷深度0～5.1 mm，平均2.2 mm；距離減壓手術(shù)后6～16個月，平均10.4個月。其中36例患側(cè)腦實質(zhì)存在不同程度的軟化灶、缺血或梗塞灶；3例頭皮下囊腫，骨窗彭隆，經(jīng)彈力繃帶纏壓、半坐位，囊腫逐漸消失。

4.鈦網(wǎng)準備與改良：患者入院后均行64排螺旋CT掃描，以連續(xù)掃描方式進行全頭顱容積掃描，掃描層厚0.625 mm，軸狀位數(shù)據(jù)重建，層厚≤2.0 mm。重建所需數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)出存盤，采用計算機數(shù)控成型機重建顱骨缺損形態(tài)，顳肌及顱骨進行一體化重建。對于單側(cè)顱骨缺損患者，通過鏡像復(fù)制功能自動提取得到曲面數(shù)據(jù)。對于雙側(cè)顱骨缺損患者，采用分別提取雙側(cè)頭皮組織弧度的方法來獲取數(shù)據(jù)，獲得一個近似于顱骨的對稱曲面，再通過移動節(jié)點、調(diào)整曲面弧度等使其接近原始顱骨弧面[1]。塑形鈦網(wǎng)邊緣跨越骨窗外緣1 cm，但顱底側(cè)顳肌瓣入骨窗處裁剪掉寬3 cm空隙，使得顱底側(cè)鈦網(wǎng)邊緣在骨窗邊緣內(nèi)側(cè)2 cm。

5.治療方法：常規(guī)全麻，沿原手術(shù)疤痕切開皮瓣，首先在帽狀腱膜層剝離，到達顳肌覆蓋處，從顳肌筋膜與顳肌之間剝離，把修補材料放在顳筋膜下和顳肌外。顳筋膜與顳肌之間解剖層次清晰，結(jié)構(gòu)疏松，無主要血管神經(jīng)分布，分離此層顳肌相對保持完整，不會對顳肌與顳肌下腦組織之間的側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生破壞。且顳肌筋膜為人體內(nèi)最堅忍的筋膜之一，放在修補鈦網(wǎng)外可有效保護裹壓鈦網(wǎng)下緣，患者無明顯異物觸摸感，無需解剖顳淺筋膜和面神經(jīng)額支[2]。

剝離顳肌筋膜不到達顱底骨窗邊緣，在距離2 cm處終止剝離。改良塑形鈦網(wǎng)顱底側(cè)裁減掉寬3 cm空隙，將塑形鈦網(wǎng)無壓力覆蓋于骨窗，曲度適宜，在顱底側(cè)建立鈦網(wǎng)下顳肌附著點，以7號絲線將顳肌懸吊固定于鈦網(wǎng)邊緣上，從顳肌瓣兩側(cè)顯露較厚質(zhì)顱骨，開始上螺釘固定，間隔距離4 cm。將顳肌、顳肌筋膜分段懸吊固定于鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)外側(cè)留置引流管另戳口引出，皮瓣復(fù)位分兩層縫合。手術(shù)操作時間大大縮短，平均用時(56±5)min；出血減少，單側(cè)手術(shù)出血量約(65±12)mL。

6.術(shù)后觀察與處理：術(shù)后情況：引流管引流血性液體第1天約100～300 mL，量逐漸減少，48 h后拔管；7～9 d拆線；無皮瓣下積液；觀察牙齒咬合正常，顳肌活動無受阻；復(fù)查CT觀察無顱內(nèi)出血，鈦網(wǎng)固定牢固，曲度適宜，外形美觀。

二、 結(jié)果

隨訪6個月至1年，顱骨缺損綜合癥顯著改善，頭暈、平衡障礙好轉(zhuǎn)，智能、語言不同程度改善；無抽風，無頭皮破潰感染，無鈦釘、鈦網(wǎng)松動，無面神經(jīng)額支損傷等。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)咀嚼疼痛、張口困難，顳肌嵌鈍，經(jīng)過重新修剪塑形，癥狀緩解。將顳肌、顳肌筋膜懸吊固定于鈦網(wǎng)，顱骨、顳肌顳肌筋膜及鈦網(wǎng)成為一體，外形美觀，口型對稱，咀嚼有力；手術(shù)時間明顯縮短，出血量減少；對于存在顳肌皮層供血者，由于保留了顳肌瓣，無新誘發(fā)癲癇發(fā)作(圖1)。常規(guī)顳肌下修補術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8%，平均手術(shù)用時間(105±8)min，單側(cè)手術(shù)出血量(105±20)mL，差異具有顯著性。

圖1鈦板位置示意圖及修補前后CT掃描

A：鈦網(wǎng)與顳側(cè)骨窗邊緣預(yù)留間隙示意圖；B：鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗顳肌外層；C：巨大顱骨缺損；D：顳肌外修補后

三、討論

額顳頂部巨大顱骨缺損，易出現(xiàn)不同程度的顱骨缺損綜合征表現(xiàn)，分析原因：由于體位及大氣壓的作用，骨窗頭皮塌陷明顯，皮層受壓移位，尤其早期未能修補者，腦組織缺血甚至出現(xiàn)梗塞、腦萎縮；顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，站臥位波動較大；顱腔容積變化大，引起血流動力學(xué)的變化，影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收，甚至出現(xiàn)腦積水；心理因素影響，對顱骨缺損有恐懼感；巨大顱骨缺損邊緣常到達眉弓、額骨顴突等骨性突起的無毛發(fā)區(qū)，容易造成缺損區(qū)域顏面和五官變形，影響患者美觀；腦缺血、缺氧時細胞色素C氧化酶(cytochrome C oxidase, CO)活性下降，CO是細胞呼吸鏈終端酶，與遲發(fā)性神經(jīng)損傷關(guān)系密切，能引起神經(jīng)元缺失或出現(xiàn)相應(yīng)的行為學(xué)改變[3-4]，很多減壓手術(shù)硬腦膜敞開，顳肌直接貼附在皮層表面，與皮層粘連并建立血液循環(huán)，因此修補術(shù)保留顳肌瓣與皮層之間的血供具有臨床意義。

本組病例缺損時間均超過6個月，缺損最小直徑10 cm以上，骨窗頭皮塌陷明顯，存在不同程度的肌皮瓣與大腦皮層粘連，平臥24 h以上，塌陷亦難以平復(fù)。部分病例骨窗下腦組織出現(xiàn)缺血及梗塞軟化灶，或者頭皮下囊腫、不同程度腦萎縮。所以本組病例分離皮瓣較為困難，若強行剝離顳肌，勢必造成顳肌及皮層損傷；顱底側(cè)骨窗骨質(zhì)菲薄，位置低，無法固定螺釘，為完整保留顳肌瓣提供了前提條件。由于以上種種原因，本組病例選擇顳肌外修補術(shù)。若顱骨缺損合并腦積水，最好不要同期做分流手術(shù)，因為容易出現(xiàn)皮下積液，有報道發(fā)生率達60.1%[5]，從而影響鈦網(wǎng)內(nèi)外組織生長融合。

其次，從數(shù)據(jù)模型到理論模型。在科學(xué)理論的模型結(jié)構(gòu)的構(gòu)建過程中，數(shù)據(jù)模型對現(xiàn)象加以表征并以其自身作為研究對象來參與理論的構(gòu)造。數(shù)據(jù)模型是通過對對象的數(shù)據(jù)加以理論指導(dǎo)來形成的，從某種意義上來說，數(shù)據(jù)模型享有與現(xiàn)象相同的特質(zhì)，因而才能替代現(xiàn)象成為研究對象。以數(shù)據(jù)模型作為研究對象，科學(xué)家們對其進行綜合分析來獲取上一級的理論模型。

數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)個體化設(shè)計，量身裁衣，能與骨窗大小弧度匹配，術(shù)中基本無需對鈦網(wǎng)再塑型，術(shù)后外形美觀，鈦釘使用明顯減少[6]。鈦網(wǎng)下緣距顴弓2～3 cm，預(yù)留顳肌通過鈦網(wǎng)下的空間，防止了顳肌嵌鈍損傷，且保留了顳肌瓣與皮層之間的血供[7-8]；通過數(shù)字化塑性，修補時鈦網(wǎng)無壓力覆蓋于顳肌表面，曲度適宜，無反翹卡壓；顳肌筋膜裹壓鈦網(wǎng)下緣，外觀無膨隆，觸摸無明顯異物感；由于顳肌填充，鈦網(wǎng)下無殘腔；網(wǎng)孔密集，有利于肉芽組織貫穿生長，顳肌、顳肌筋膜懸吊固定于鈦網(wǎng)，骨窗、顳肌筋膜及鈦網(wǎng)成為一體，顳肌收縮時只能牽拉附著點鈦網(wǎng)，不存在鈦網(wǎng)頭皮慢性切割傷；鈦網(wǎng)厚度小曲度匹配，分兩層縫合頭皮，無張力，未發(fā)生頭皮破潰、鈦網(wǎng)外漏等情況；術(shù)中無需再裁剪塑形，縮短手術(shù)時間，降低醫(yī)生勞動強度；避免了剝離顳肌，大大減少了術(shù)中出血，未發(fā)生皮瓣下積液、硬膜下或腦內(nèi)血腫；顳肌和硬腦膜層無剝離損傷，對皮層影響小，對于皮層及顳肌瓣之間建立的血循環(huán)無影響，無新誘發(fā)的癲癇發(fā)作。術(shù)后塌陷恢復(fù)，皮瓣對皮層壓迫解除，改善了皮層血供，患者智力、肢體活動明顯改善[9]。

總之，目前鈦網(wǎng)無論是在保持外形美觀和牢固穩(wěn)定方面都優(yōu)于其它修補材料[10]，采用改良三維鈦網(wǎng)顳肌外修補成形術(shù)在減少創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥、縮短手術(shù)時間等方面明顯優(yōu)于其它方式。但本組病例隨訪時間尚短，遠期效果及并發(fā)癥尚待進一步觀察。