基層醫(yī)保經辦機構風險管理中的問題與對策

鄧永萍

基層醫(yī)保經辦機構通過建立健全內部控制制度，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，強化權力的制約和責任追究，規(guī)范業(yè)務行為，提高數據信息質量，確保醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行，杜絕了擠占、挪用、截留基金等違紀違規(guī)現象的發(fā)生。對存在的問題，基層醫(yī)保經辦機構應該在今后的工作中加以改進，以推動醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

一、基層醫(yī)保經辦機構風險管理中的問題

基層醫(yī)保經辦機構風險管理中的問題包括如下幾個方面：

第一，專業(yè)人才缺乏。醫(yī)保具有較強的專業(yè)性，涉及醫(yī)學、法律、保險、社會學等專業(yè)知識，目前這類人才缺乏。

第二，企業(yè)參保不完全。由于受經濟條件等原因影響，企業(yè)參保普遍存在選擇性參保情況。

第三，部分業(yè)務由于系統(tǒng)原因，手工辦理（如十五類重大疾病、免費血透精神病、手工門診診查費等），導致系統(tǒng)數據與財務數據無法保持一致。

第四，在城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)的使用過程中，存在業(yè)務系統(tǒng)沒有與外部互聯網完全隔離現象。

二、基層醫(yī)保經辦機構風險管理中的對策

（一）加強組織機構建設

其一，為確保此次經辦風險管理行動順利有序開展，應該首先成立以基層醫(yī)保經辦機構一把手為組長的專項行動領導小組。

其二，應該建立健全比較完善的組織決策控制制度。我局內設審核股、稽查股、基金財務股、信息股和辦公室，對每個股室的職責進行了明確，制定了業(yè)務工作制度和經辦流程。

其三，應該制定合理的內控制度。一方面應該設立內審稽核部門并配備內審稽核人員，對內審發(fā)現的問題及時處理；另一方面應該科學制定全年工作計劃，建立風險分析報告制度。

（二）加強業(yè)務運行環(huán)節(jié)的管理

一是完善業(yè)務規(guī)程。依據現行社會保險有關法規(guī)和政策，結合本區(qū)實際，制定和完善了參保登記、基金審核、稽查、財務、信息等業(yè)務崗位職責和工作制度，確保各項工作有章可循，彼此制約，互相監(jiān)管。

二是加強參保登記管理。通過加強對單位職工、城鄉(xiāng)居民等不同群體參加基本醫(yī)療保險和大病保險的經辦程序和審核、審批辦法作了明確的規(guī)定。

三是加強內控檢查。制定內控稽核管理制度，局黨支部為內控稽核部門，支委會成員為內控稽核專職人員，每個季度對全局所有股室經辦業(yè)務的業(yè)務進行抽查，并將相關情況及時反饋給各股室，并督促整改。

四是嚴格落實“首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和責任追究制”等內部控制制度，規(guī)范大廳業(yè)務經辦流程，縮短各種醫(yī)保業(yè)務審核審批時間，參保對象在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥全面實施刷卡結算機制。外地醫(yī)療費用醫(yī)保大廳受理報銷的， 3—5個工作日審核支付到位。特殊大病人員即來即審、即時支付。

五是加大培訓力度。首先，加強職工的思想教育，提高職工政治素質，培養(yǎng)職工樹立責任意識、大局意識、服務意識，熱愛社會保險事業(yè)，嚴格依法辦事，不弄虛作假，維護國家法律法規(guī)的嚴肅性。其次，強化業(yè)務培訓，提高職工的業(yè)務水平，掌握社會保險的自動化網絡辦公系統(tǒng)，熟悉社會保險政策和業(yè)務，細致、準確做好繳費工資、繳費基數、繳費比例、人員增減的核定和待遇審查等工作。第三，強化經辦機構管理者的責任，善于發(fā)現管理中出現的漏洞和隱患，并及時糾正和處理，切實維護社會保險良好的工作秩序。

六是建立檔案管理制度，對業(yè)務檔案資料按規(guī)定歸檔保管。

（三）加強基金財務管理

第一，建立嚴格的財務管理制度和操作規(guī)程，配備了專職人員從事財務工作。

第二，嚴格執(zhí)行“雙印鑒”制度，實行收支兩條線和財政專戶管理，按規(guī)定設置賬薄、記賬、對賬，按險種分別建賬、分別核算，絕不混賬。

第三，建立定期對賬制度，每月與社保五險統(tǒng)征和財政部門核定收支情況，按規(guī)定對參保人員的個人賬戶計算利息，不定期與各參保人員核對個人賬戶信息。做好與銀行、財政局的對賬、補回單等工作，一卡通打卡退回重打的核對造表工作。

第四，嚴格審核各類原始憑證，所有原始憑證、記賬憑證都合法有效，做到收有憑證，支有依據，形成審核、復核和審批層層把關制。各類報表都做到了賬賬、賬表、賬單相符，各類專用收據都由專人負責領取、保管、填開、核算、繳銷并與財政部門保持一致。銀行票據、預留印鑒、電子密鑰等由專人分別保管，按照嚴格的流程進行審批使用范圍。

第五，按質按量每月和每季度定期完成基金月報、季報工作，做好基金預決算，有效把控基金收支運行情況，確保基金安全。在基金撥付環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行內控制度，網銀制單和復核人員相分離、財務兩印鑒相分離原則，不由一人完成支付全過程。

（四）加強信息系統(tǒng)管理

其一，應該制定符合國家標準的信息操作流程，明確各業(yè)務操作人員與系統(tǒng)維護人員的權責，所有信息都有可復核性、追溯性、責任認定性和責任追究制，建立異地備份機制，確保所有信息完整、準確、安全。

其二，根據工作崗位的需要，由系統(tǒng)管理員分配業(yè)務人員的系統(tǒng)權限。

其三，確保業(yè)務系統(tǒng)與外部互聯網完全隔離。

三、結束語

總之，基層經辦機構直接面對千萬參保者，涉及到參保登記、基數審核、繳費比例、待遇審核及發(fā)放、信息采錄及查詢、關系續(xù)接及轉移等社保工作的各個環(huán)節(jié)，潛在風險點也存在于經辦的各個環(huán)節(jié)。要想確保基金應用安全，建設完善的組織機構、加強業(yè)務運行環(huán)節(jié)管理、完善基金財務管理以及加強信息系統(tǒng)管理是非常必要的。（作者單位為萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)醫(yī)保局）