李 波，吳春蓉

(1重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402260；2重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科，重慶 402260)

高血壓是心血管發(fā)病率最高的疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，目前全球共有高血壓患者10億人次，每年死于高血壓病的人數(shù)達(dá)710萬，我國(guó)高血壓患者高達(dá)2億，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病。高血壓病患者的冠心病、心衰、大動(dòng)脈等發(fā)病率明顯高于血壓正常者。隨著人口老齡化加劇，老年高血壓患者人數(shù)逐年增加，心血管疾病嚴(yán)重威脅老年高血壓患者。根據(jù)我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)健康調(diào)查資料，“三高”人群比例不斷增加，超重人口比例高達(dá)24.6%，營(yíng)養(yǎng)狀況一直被認(rèn)為與心血管疾病的發(fā)生有著必然關(guān)系，高血壓、高血糖、高血脂是心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分，可將老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況分為4個(gè)等級(jí)，營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分中包括了體重指數(shù)、蛋白、脂質(zhì)類等與心血管事件密切相關(guān)的因素[1]，因此高血壓患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與心血管不良事件的發(fā)生也存在一定的聯(lián)系。本研究擬采用控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并進(jìn)一步分析營(yíng)養(yǎng)狀況與老齡高血壓患者近期非致死性心血管事件的關(guān)系，探討誘發(fā)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2014年2月—2017年2月就診于我院的高血壓患者，并篩選出年齡>80歲的高血壓患者180例，將其定義為超高齡高血壓患者。高血壓的診斷參考《2017年中國(guó)高血壓診治指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲，既往有高血壓病史，同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有除心血管系統(tǒng)以外其他重要臟器功能障礙者；心血管事件終末期患者；老年癡呆、帕金森等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。納入本研究的180例患者，男性107例、女性73例，年齡在80～103歲，平均年齡90.35±6.81歲。其中合并有擴(kuò)張型心肌病患者12例、慢性心功能不全患者35例、穩(wěn)定性心絞痛患者51例、心肌梗死患者26例。因肺部感染擴(kuò)心病急性入院者10例、因心衰入院者32例、胸悶、胸痛入院者68例、高血壓控制不佳入院者54例、其他原因入院者16例。

1.2 一般基礎(chǔ)狀況調(diào)查

患者入院后詢問病史包括現(xiàn)病史、既往史、吸煙史、飲酒史，測(cè)定身高、體重、心率、血壓。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

由心電圖室和心超室對(duì)患者心臟功能進(jìn)行評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)檢測(cè)包括血糖、白蛋白、前白蛋白、血清鐵蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板。

1.4 控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分

根據(jù)研究對(duì)象的白蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞水平計(jì)算控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分，并根據(jù)積分對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行分組，正常組控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分為0、輕度異常組控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分為1～2分、中度異常組控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分為3～5分、重度異常組控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分為≥6分。

1.5 隨訪觀察

以入院當(dāng)日記為第1天，以電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行1、2、4、12w隨訪，隨訪期間除死亡外，將其他情況均歸類為非死亡性終點(diǎn)事件。非死亡性終點(diǎn)事件可以包括健康狀況良好和各器官系統(tǒng)疾病，非死亡性心血管事件包括冠心病、心力衰竭、心律失常、周圍動(dòng)靜脈炎、周圍動(dòng)靜脈栓塞等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間采用方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基礎(chǔ)狀況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較

對(duì)4組患者的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況及生化指標(biāo)進(jìn)行比較，4組患者的心率水平比較有顯著性差異(F=5.379，P=0.01)，吸煙史(χ2=8.137，P<0.001)比較有顯著性差異。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：BMI指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血糖比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 4組患者基礎(chǔ)狀況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 終點(diǎn)事件發(fā)生率比較

在隨訪期間共發(fā)生非致死性心血管事件31例，有3例發(fā)生在1w內(nèi)、10例發(fā)生在2w內(nèi)、14例發(fā)生在4w內(nèi)、4例發(fā)生在12w內(nèi)。重度營(yíng)養(yǎng)異常組非致死性心血管事件的發(fā)生率高達(dá)66.67%，高于正常營(yíng)養(yǎng)組患者(χ2=18.364，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 4組患者隨訪期內(nèi)非致死性心血管事件發(fā)生情況(n，%)

2.3 營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)指標(biāo)與非致死性心血管事件的多因素分析

對(duì)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分對(duì)非致死性心血管事件發(fā)生率具有預(yù)測(cè)意義，控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分越高，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，則非致死性心血管事件的發(fā)生率越高(表3)。

表3 非致死性心血管事件相關(guān)因素的回歸分析

3 討論

我國(guó)老年患者的膳食特點(diǎn)為高能量、高脂肪攝入，維生素、蛋白質(zhì)攝入較少，對(duì)營(yíng)養(yǎng)均衡關(guān)注較少，因此老年人常并存營(yíng)養(yǎng)問題，尤其是超高齡老年人。研究表明，65歲以上住院患者中42.34%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不均衡問題，疾病的恢復(fù)需要各種營(yíng)養(yǎng)素均衡，蛋白質(zhì)作為組織生長(zhǎng)發(fā)育的組成成分顯得尤為重要，伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的是住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加[2]。本研究中隨機(jī)選擇的180例超高齡患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)88.33%，明顯高于老年患者。根據(jù)控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，表明營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重，非致死性心血管事件的發(fā)生率越高。

根據(jù)對(duì)心血管疾病病因及發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果，血糖、血脂與心血管疾病的發(fā)生密不可分，且有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是慢性心衰不良預(yù)后的直接危險(xiǎn)因素[3]。有更多的研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)冠心病、動(dòng)靜脈血栓有良好的預(yù)測(cè)性。高血壓患者心血管不良事件的發(fā)生率明顯高于血壓正常的患者，本研究則在高血壓作為共同危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上研究營(yíng)養(yǎng)不良與非致死性心血管事件的關(guān)系。

營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具有多種，最簡(jiǎn)便易行的方法是體質(zhì)指數(shù)，優(yōu)點(diǎn)是快捷簡(jiǎn)便，但只能作為一種定性評(píng)估手段，無法量化，其他定性評(píng)估量表包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表、微量營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表，同樣也存在上述優(yōu)缺點(diǎn)。基于對(duì)糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的測(cè)定，全面定量評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床醫(yī)生努力尋找的理想評(píng)估工具?；趯?duì)白蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等制定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層樹被廣泛用于臨床，對(duì)疾病的預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)作用。用于老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表GNRI能夠良好預(yù)測(cè)老年敗血癥急性期死亡率。本研究中所采用的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具是CONUT積分，與GNRI比較控制營(yíng)養(yǎng)指數(shù)積分評(píng)價(jià)系統(tǒng)中增加了膽固醇、血紅蛋白、血清鐵蛋白等指標(biāo)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估更細(xì)化。通過本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度營(yíng)養(yǎng)狀況患者的BMI指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血糖具有顯著差異，體重指數(shù)、白蛋白、血清鐵蛋白、三酰甘油是NFCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，只有控制指數(shù)積分對(duì)心血管事件有良好的預(yù)測(cè)作用。本研究的局限性在于隨訪觀察事件較短，納入臨床檢測(cè)的營(yíng)養(yǎng)因素不全面，在以后的研究中將逐漸改進(jìn)?！?/p>

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