魏巍

【摘 要】2012年以來，我國啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，隨著改革的不斷深入推進，健全的內(nèi)部控制體系已成為縣級公立醫(yī)院良性發(fā)展和運行的必要保障。當前，我國縣級公立醫(yī)院存在著法人治理結構不健全、醫(yī)院管理者風險管理理念淡薄、風險評估機制和內(nèi)部控制制度不健全、內(nèi)部監(jiān)督機制不完善等問題，一定程度阻礙了縣級公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和縣級公立醫(yī)院綜合改革的深入推進。本文就我國縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制與風險管理存在的主要問題進行了梳理分析，并提出了應對措施。

【關鍵詞】治理結構；預算管理；物資采購

一、引言

縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫(yī)院綜合改革是我國醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)。作為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系的重要層面，縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制與風險管理備受醫(yī)院管理層關注。對于縣級公立醫(yī)院而言，怎樣做好內(nèi)部控制，提高醫(yī)院管理水平和風險應對能力，已顯得十分重要。

二、縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題分析

1.縣級公立醫(yī)院多數(shù)未建立法人治理結構或不規(guī)范

縣級公立醫(yī)院多是二級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，不論發(fā)展規(guī)模還是業(yè)務量與三級醫(yī)院有著很大差距，因此縣級公立醫(yī)院一般不注重法人治理結構建設。目前，我國縣級公立醫(yī)院法人治理結構多是未建立或不規(guī)范的，所有權、決策權、經(jīng)營權、監(jiān)督權模糊不清。由于縣級公立醫(yī)療機構產(chǎn)權不清晰、投入沒保障、監(jiān)管不到位、激勵被扭曲、內(nèi)部管理落后，已成為縣級公立醫(yī)院改革中的短板，影響了縣級公立醫(yī)院綜合改革向縱深發(fā)展。

2.預算管理薄弱

一般情況下，三級醫(yī)院非常重視預算管理工作，能夠做到預算的全員參與、全面覆蓋和全程跟蹤，達到規(guī)劃與計劃、溝通與協(xié)調(diào)、控制與監(jiān)督、考核與評價的有效作用。但是，縣級公立醫(yī)院一般規(guī)模不太大，財政投入較少，甚至資金撥付不及時，預算管理工作處在財政、衛(wèi)生計生、醫(yī)院三者之間管理的空白地帶，預算管理工作存在較多問題。

（1）預算編制不規(guī)范。大部分縣級公立醫(yī)院缺乏全面預算的理念，只實行財務方面的預算，沒有將醫(yī)院的一切經(jīng)濟活動納入到預算當中。編制預算時，大多采用自上而下的權威式預算編制方式，造成醫(yī)院各部門、各科室因擔心本期費用的節(jié)省會對下期預算產(chǎn)生影響，進而產(chǎn)生用完預算的行為問題。大多醫(yī)院采取增量預算的編制方法，以上一年度的預算為起點，根據(jù)國家縣級公立醫(yī)院改革政策、當年業(yè)務收入總額和運行環(huán)境的預期變化，自上而下調(diào)整上一年度預算中的各個項目。如此會造成預算規(guī)模逐步增大，進而造成預算松弛及資源浪費。項目預算的編制沒有充分分析上年度醫(yī)院的財務狀況和下一年度可能的預期，對于大型醫(yī)用設備購置等項目預算缺少事前的立項評審。

（2）預算執(zhí)行中過于強調(diào)剛性控制，任何超出預算值的支出都需要特定的審批流程審批后才能使用。預算執(zhí)行缺乏明確的操作流程和有效的監(jiān)控措施，造成平時預算執(zhí)行進度緩慢，年底突擊花錢的問題。

（3）預算績效考核不全面。全面預算考核在整個醫(yī)院預算管理中具有承上啟下的作用，是一種動態(tài)考核和綜合考核，一些醫(yī)院只開展了預算執(zhí)行完成后的考核，沒有進行定期的預算執(zhí)行中的考核，造成一些預算指標不能如期完成。

3.醫(yī)用物資采購不規(guī)范

醫(yī)用物資包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療設備等。醫(yī)用物資采購管理水平的高低直接影響到醫(yī)院的成本費用和運行效率。隨著縣級公立醫(yī)院改革的不斷深入推進，縣級公立醫(yī)院加大基本建設，使得床位增加，業(yè)務量大幅增長，業(yè)務收入從幾年前的幾千萬元上升到了億元，甚至幾億元。以豫東某縣人民醫(yī)院為例，2016年醫(yī)用物資采購達到兩億元，特別是藥品和醫(yī)用耗材費用占比最大。雖然縣級公立醫(yī)院均參加了省級（個別地方為市級）藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購，加上縣級公立醫(yī)院越來越重視內(nèi)部控制建設，不同程度規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)用物資采購行為，但是，一些縣級公立醫(yī)院在醫(yī)用物資采購工作中仍然存在一些不容忽視的問題。

（1）未建立科學的藥品、耗材供應商評估和準入制度，或造成供應商太少，甚至藥品采購托管現(xiàn)象，導致不能開展藥品、耗材二次競爭議價，不能有效降低藥品、耗材采購價格；或造成供應商太多問題，有的縣級公立醫(yī)院藥品供應商達20余家，過多的供應商不便于醫(yī)院采購部門管理，容易造成廉政風險。

（2）未建立藥品、耗材采購定價機制，可能導致采購藥品、耗材價格虛高?；蛘呓⒘硕▋r機制，但是執(zhí)行不力。

（3）醫(yī)用設備采購沒有按規(guī)定選擇采購方式、發(fā)布采購信息，有的以化整為零方式規(guī)避政府采購。在招標中存在舞弊行為，可能導致采購的設備質(zhì)次價高，醫(yī)院資金損失或被提起訴訟的風險。

三、加強縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制的策略探討

1.建立和完善醫(yī)院法人治理結構

縣級層面要組建縣級公立醫(yī)院管理委員會，履行政府辦醫(yī)職能，負責醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目實施、院長選聘、績效考核等。要政事分開，政府主要履行監(jiān)督職責，醫(yī)院自主經(jīng)營、自負盈虧，履行好社會職責。要建立縣級公立醫(yī)院績效考核制度，將醫(yī)療費用、群眾滿意度、社會職責履行等作為主要考核指標，用績效考核檢驗醫(yī)院運行情況，以問題為導向，制訂今后科學工作方案，促進醫(yī)院科學發(fā)展、良性循環(huán)。

2.建立和完善縣級公立醫(yī)院全面預算管理體系

（1）應樹立醫(yī)院全面預算管理理念，得到醫(yī)院領導鼎力支持。要開展對醫(yī)院負責人、領導班子成員、全體醫(yī)務人員關于全面預算管理宣傳教育，系統(tǒng)學習全面預算管理的含義、內(nèi)容、功能、編制、執(zhí)行、考評、醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標和全面預算管理的關系等，切實讓所有員工樹立起醫(yī)院全面預算管理的理念，充分調(diào)動他們自覺參與全面預算管理的積極性和主動性。全面預算管理是一項涉及整個醫(yī)院的全局性、系統(tǒng)性的管理活動，必須得到醫(yī)院負責人的鼎力支持，其他各層級領導也必須高度重視并支持全面預算管理工作，帶頭維護預算權威。

（2）要建立符合醫(yī)院實際的全面預算編制方式和編織方法?？梢圆捎没旌鲜降念A算編制方式。醫(yī)院負責人要與各部門、各科室管理者就醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向、發(fā)展目標、年度目標等進行充分交流溝通，有他們制定預算初稿，較低層級的管理者將預算提交到較高層級的部門、科室審查，然后充分雙向溝通，提出修改意見，通過嚴格的預算審批形成最終預算。要完善編制方法，細化預算編制。醫(yī)院各部門、各科室應在對當年預算執(zhí)行情況進行評價的基礎上，根據(jù)其制定的下一年度工作計劃，對各項收支的規(guī)模和結構進行測算。財務部門審核匯總各層級預算時，應核對該部門、科室當年預算執(zhí)行情況是否符合預算管理政策。

（3）重大預算項目應采取立項評審。縣級公立醫(yī)院對于大型醫(yī)用設備購置等應采用立項評審方式，聘請有資質(zhì)的專業(yè)機構或組織專家對重大預算事項進行立項評審，評審通過后才能納入預算。

（4）在實際預算控制工作中，應堅持剛性控制和柔性控制相結合的方式。通過剛性控制保障大型醫(yī)用設備購置、基本建設等預算項目不超預算，而一些與日常業(yè)務有關的事項，如管理費中的辦公費、差旅費、培訓費、公務接待費等，可用質(zhì)疑、警示等柔性控制方式提醒有關人員，促使他們查找預算差異原因，實現(xiàn)預算控制目標。

（5）醫(yī)院應建立嚴格的預算執(zhí)行考核制度。醫(yī)院要成立預算執(zhí)行考核領導小組，醫(yī)院負責人任組長，考核小組對各部門、各科室和醫(yī)務人員進行考核，考核要客觀公正，要根據(jù)考核結果做出獎懲。在一個預算期間的執(zhí)行過程中，應定期組織預算執(zhí)行情況考核，預算執(zhí)行完后也要及時考核，以便更好地實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和預算管理目標。

3.規(guī)范醫(yī)用物資采購內(nèi)控制度

（1）建立醫(yī)用物資采購管理制度，合理設置物資采購管理部門和崗位。縣級公立醫(yī)院應建立醫(yī)用物資采購各項管理制度，明確采購流程，加強采購申請與審批管理。成立物資采購招標管理委員會，下設辦公室，設置藥品、耗材、設備等采購科室，并確保不相容崗位相互分離。

（2）建立科學的藥品、耗材供應商準入制度。醫(yī)院應制定藥品、耗材供應商選擇方案，可以實行公開招標的方式確定供應商數(shù)量。與選定的供應商簽訂廉潔購銷合同和供貨合同，保證供應商提供藥品、耗材的質(zhì)量、價格、配送及時性等。要建立對供應商實時綜合評價機制，根據(jù)評價結果對供應商進行合理調(diào)整。

（3）建立科學的藥品、耗材采購定價機制?？h級公立醫(yī)院應全面實行藥品、耗材網(wǎng)上采購，采購程序透明，價格公開。要積極實行藥品采購“兩票制”、帶量采購、二次議價等，有效降低藥品、耗材價格，真正減輕患者就醫(yī)負擔，切實讓廣大群眾享受醫(yī)療改革紅利。

（4）加強醫(yī)用設備采購管理。醫(yī)院應建立設備采購、資產(chǎn)管理、財務、內(nèi)部審計、紀檢監(jiān)察等部門相互協(xié)調(diào)、相互制約的機制，對需采購醫(yī)用設備，根據(jù)金額大小等合理確定采購方式，經(jīng)相關部門審批后予以采購。對屬于政府采購范圍或達到政府采購限額的醫(yī)用設備，必須按程序參加政府招標采購。

參考文獻：

[1]余廉.公立醫(yī)院醫(yī)用物資采購內(nèi)部控制有效性探討[J].會計之友，2015（24）：91-93.

[2]黃勝.公立醫(yī)院預算管理內(nèi)部控制建設：基于COSO框架的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017（02）：91-93.