崔學(xué)彬　鄒婷　唐小鐵

【摘要】 目的：探討高通量透析對持性血液透析患者相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：隨機(jī)選取2016年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的60例糖尿病腎病患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)組和觀察組，各30例，常規(guī)組給予臨床常規(guī)量透析治療，觀察組給予臨床高通量透析治療。分別于治療前、治療后3個(gè)月觀察兩組氧化應(yīng)激狀態(tài)及微炎癥狀態(tài)的變化情況，兩組胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、甲狀旁腺素（PTH）、尿素清除指數(shù)（kt/V）等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：常規(guī)組治療前后MDA、SOD、T-AOC、CRP、TNF-α、IL-6、HOMA-IR、PTH、kt/V差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后MDA、CRP、TNF-α、IL-6、HOMA-IR、PTH均較治療前明顯下降，SOD、T-AOC較治療前明顯增加，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組MDA、SOD、T-AOC、CRP、IL-6、HOMA-IR、PTH明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但TNF-α、kt/V差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高通量透析能有效減輕糖尿病腎病患者的微炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，明顯改善患者的胰島素抵抗，效果顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 高通量透析； 糖尿病腎?。?血液透析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0041-03

近年來隨著糖尿病腎病患者（MHD）的比例逐年上升，導(dǎo)致臨床上維持血液透析患者的數(shù)量也逐漸增加，該治療手段的并發(fā)癥和致死率也顯著增加[1]。為此筆者特對MHD患者采用不同透析方式，常規(guī)組給予臨床常規(guī)量透析治療，觀察組給予臨床高通量透析治療，并對相關(guān)指標(biāo)變化情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的60例MHD患者為研究對象，均為末期腎衰竭且糖尿病均為2型，符合文獻(xiàn)[2]WTO制定的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床已接受血液透析治療180 d以上。所有患者已被告知本研究并簽署知情同意書，已排除肝功能異常患者、精神疾病患者、惡性腫瘤患者、6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭患者、3個(gè)月內(nèi)接受過輸血治療患者、嚴(yán)重感染患者、血管栓塞患者等。按照隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)組和觀察組，各30例，其中常規(guī)組男17例，女13例，平均年齡（61±10）歲，透析時(shí)間（23±15）個(gè)月，均給予臨床常規(guī)量透析治療。觀察組男15例，女15例，平均年齡（63±8）歲，透析時(shí)間（22±10）個(gè)月，均給予臨床高通量透析治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均常規(guī)給予肌注統(tǒng)一批次的精蛋白人胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060001，

3 ml∶300單位）進(jìn)行血糖基礎(chǔ)治療，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)建立血管通路，并使用統(tǒng)一的低分子肝素（兆科藥業(yè)合肥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980166，5000抗Xa因子國際單位）進(jìn)行抗凝。同時(shí)采用統(tǒng)一的德國貝朗119×180-4KB血液透析機(jī)、碳酸氫鹽透析液[德國B.Braun Medizintechnologie GmbH，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2007第3451025號(hào)，5000 ml/袋]進(jìn)行血液透析，

4 h/次，3次/周，血流量設(shè)置400～500 ml/min，透析液流量設(shè)置240～250 ml/min。其中常規(guī)組使用費(fèi)森尤斯F7HPS非高通量透析器，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)、超濾系數(shù)、有效面積分別為789 ml/min、16 ml/（mm Hg·h）、1.6 m2。觀察組采用費(fèi)森尤斯Fx 80高通量透析器，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)、超濾系數(shù)、有效面積分別為

967 ml/min、46 ml/（mm Hg·h）、1.4 m2。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別在治療前、治療后3個(gè)月，于血液透析前空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血樣，測定血丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、總抗氧化能力（T-AOC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平變化，觀察兩組治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)及微炎癥狀態(tài)的變化情況；同時(shí)于透析結(jié)束前10 min再次進(jìn)行靜脈血樣采集，進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩組胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、甲狀旁腺素（PTH）、尿素清除指數(shù)（kt/V）等指標(biāo)變化情況[3]。以上血液檢測均由同一組檢驗(yàn)人員完成并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)變化比較

常規(guī)組治療前后MDA、SOD、T-AOC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后MDA較治療前明顯下降，SOD、T-AOC較治療前明顯增加，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組MDA、SOD、T-AOC明顯優(yōu)于于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.856、2.409、2.635，P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)變化比較

常規(guī)組治療前后CRP、TNF-α、IL-6差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組CRP、TNF-α、IL-6均低于常規(guī)組，但TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.698，P>0.05），CRP、IL-6差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.125、2.751，P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后HOMA-IR、PTH、kt/V指標(biāo)變化比較

常規(guī)組治療前后HOMA-IR、PTH、kt/V差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后HOMA-IR、PTH較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組HOMA-IR、PTH明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.418、2.426，P<0.05），見表3。

3 討論

氧化應(yīng)激反應(yīng)是人體生命活動(dòng)和新陳代謝中必不可少的一個(gè)化學(xué)過程，雖然程度上有著明顯的個(gè)體差異，但是目前臨床研究都普遍贊同該反應(yīng)所扮演的角色具有雙重性，即一方面機(jī)體需要借助氧化應(yīng)激反應(yīng)來達(dá)到自身防御的目的，而另外一方面由于氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使存在于細(xì)胞表面和血液中的脂質(zhì)發(fā)生過氧化，進(jìn)而引起相關(guān)的并發(fā)癥[4]。而MHD患者由于疾病的緣故，尤其是腎功能的下降導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞、水電解質(zhì)平衡的無法維持及體內(nèi)代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)的無法及時(shí)排出，都大大提高了自身的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度[5]；與此同時(shí)患者還需要接受長期的血液透析，令MHD患者的自身代謝紊亂、對透析膜的排斥性、透析液感染及抗氧化物質(zhì)缺失等更加顯著[6]，最終令MHD患者氧化應(yīng)激反應(yīng)程度顯著增加，這也促使患者在治療過程中容易出現(xiàn)反復(fù)感染，甚至罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7-8]。本研究結(jié)果顯示，采取常規(guī)透析的常規(guī)組治療前后反映機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)的MDA、SOD、T-AOC等均未出現(xiàn)明顯變化，而采取高通量透析的觀察組，上述指標(biāo)均出現(xiàn)了顯著的降低，這提示在臨床上對于此類患者采取合適的透析方式，對提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量就顯得意義重大，這也是本研究所開展的目的所在。

除此以外，由于長期的氧化反應(yīng)還會(huì)加劇諸如貧血、慢性炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是脂質(zhì)過氧化作用會(huì)加劇MHD患者的炎癥狀態(tài)并導(dǎo)致免疫功能失調(diào)[9]。本研究顯示，利用高通量透析的觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6較治療前明顯下降，這與劉玉玲[10]的研究結(jié)果相近，充分說明高通量透析可以有效改善MHD患者的炎癥反應(yīng)，并對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)的穩(wěn)定性具有較為良好的維持作用。最后需要指出的是MHD患者在疾病終末期時(shí)，絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，當(dāng)胰島素?zé)o法與肝臟急性時(shí)相蛋白完成正常生理功能時(shí)，會(huì)導(dǎo)致CRP的升高，而TNF-α的增加也會(huì)導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生大量的CRP，同時(shí)IL-6受高血糖的調(diào)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致胰島細(xì)胞損傷，加劇了胰島素抵抗[11]。由于低通量透析無法及時(shí)將上述的中、大分子毒素及時(shí)清除，因此對胰島素抵抗的改善微乎其微[12]。本研究結(jié)果也證實(shí)了以上結(jié)論，常規(guī)組治療前后胰臟功能的HOMA-IR、PTH、kt/V等指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯差異，相反觀察組給予了高通量透析，其超濾系數(shù)及吸附能力都遠(yuǎn)超過常規(guī)透析[13]，因此對HOMA-IR、PTH等大分子物質(zhì)的清除率得到顯著提高，這也使得胰島素細(xì)胞的應(yīng)激性下降[14]，因此本研究顯示觀察組治療后HOMA-IR、PTH較治療前明顯下降，差異明顯。

綜上所述，高通量透析能有效減輕糖尿病腎病患者的微炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，明顯改善患者的胰島素抵抗，臨床效果顯著，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊春琴，翁明祥，黃敏.糖尿病腎病維持性血液透析患者20例死亡原因及相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（1）：67-68.

[2]劉利.高通量血液透析對糖尿病腎病血液透析患者預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（8）：173-174.

[3]袁洪萍，鄭偉.分析高通量血液透析對糖尿病腎病血液透析患者的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（10）：96-97.

[4]梁超鳳.糖尿病腎病維持胰島素治療患者血液透析中低血糖原因分析和護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（29）：94-96.

[5]李延波.高通量血液透析對糖尿病腎病維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)的影響[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（59）：11752.

[6]張洪源，馮現(xiàn)竹.高通量血液透析對糖尿病腎病血液透析患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（10）：905-907.

[7]楊靜，蔣文勇，于黔，等.高通量血液透析對糖尿病腎病維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（18）：2784-2786.

[8]易曄，盧遠(yuǎn)航，冀倩倩.高通量血液透析對糖尿病腎病透析患者氧化應(yīng)激及微炎癥狀態(tài)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015（19）：2667-2669.

[9]謝平.高通量血液透析對糖尿病腎病患者的微炎癥與氧化應(yīng)激相關(guān)因子的作用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（5）：462-464.

[10]劉玉玲.高通量血液透析對糖尿病腎病血液透析患者預(yù)后的臨床影響分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（9）：2171-2173.

[11]譚淑君，楊瑩，李銘，等.高通量透析對糖尿病腎病（尿毒癥期）患者炎癥因子的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（8）：1256-1258.

[12]陳銳，吳國鋒，鐘倩嫻，等.高通量透析在終末期糖尿病腎病中的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（6）：170-172.

[13]陳芳.高通量血液透析對糖尿病腎病血液透析患者預(yù)后的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（26）：111-112.

[14]聶曉冬，胡西南，李思?jí)?高通量血液透析治療糖尿病腎病的臨床療效及對患者胰島素抵抗的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（8）：1325-1328.

（收稿日期：2017-07-24）