許士?！螑?ài)軍　王進(jìn)

【摘要】 中樞性高熱（central hyperthermia，CHT）是重癥顱腦損傷患者常見(jiàn)的合并癥，由于其是體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，因此單純退熱藥物治療往往效果不佳，目前認(rèn)為，對(duì)于CHT最主要的治療措施為物理降溫，本文主要就CHT患者物理降溫分類及具體方法作一綜述，同時(shí)對(duì)低溫治療過(guò)程中容易出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)的護(hù)理方法進(jìn)行闡述，改善顱腦損傷合并CHT的臨床救治效果。

【關(guān)鍵詞】 中樞性高熱； 治療； 護(hù)理； 腦損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.093 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0173-03

Research Progress on the Treatment and Nursing for Central Hyperthermia/XU Shihai，SHAN Aijun，WANG Jin.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（3）：173-175

【Abstract】 Central hyperthermia（CHT） is a common complication in patients with severe brain injury.The effect of antipyretic is limited because of dysfunction of the central temperature regulation system.It has been confirmed that only physical cooling is effective in lowering temperature in these patients.This article mainly summarizes the classification and the specific methods of physical cooling in patients with central hyperthermia，at the same time，it elaborates the nursing methods of complications and adverse reactions prone to occur in the course of hypothermia treatment，and improves the clinical effect of CHT with brain injury.

【Key words】 Central hyperthermia； Treatment； Nursing； Brain injury

First-authors address：The Second Clinical College of Jinan University，Shenzhen 518020，China

發(fā)熱原因復(fù)雜，主要分為兩方面：（1）體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原的干擾和影響；（2）體溫調(diào)節(jié)中樞的結(jié)構(gòu)和功能病變。二者均可使機(jī)體產(chǎn)熱增多和散熱障礙，從而使得體溫波動(dòng)于正常范圍之外[1]。其中，后者導(dǎo)致的發(fā)熱即稱為中樞性發(fā)熱（central hyperthermia，CHT），通常是在腦損害后體溫驟然升高，超過(guò)39℃，熱型常呈稽留熱[2]。體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦，其調(diào)節(jié)通路經(jīng)過(guò)腦干及脊髓下行，對(duì)機(jī)體產(chǎn)熱和散熱進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)節(jié)，所以，位于腦干和脊髓，尤其是高段頸髓的損害所致的發(fā)熱，亦應(yīng)歸為CHT[3]。發(fā)熱，尤其是高熱，可在原有的腦損傷基礎(chǔ)上，使腦血流、腦耗氧急劇增加，從而升高顱壓，更進(jìn)一步加劇腦組織損傷，此外還使機(jī)體代謝增加，加速心肝肺腎等多器官功能障礙，從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭及凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。因此，對(duì)CHT應(yīng)當(dāng)積極且系統(tǒng)化的治療和護(hù)理。本文即從CHT的病因、特點(diǎn)、診斷、治療、護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防和處理等方面進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以提高CHT的臨床治療水平。

1 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病

1.1 腦血管病

腦血管病是CHT發(fā)生的最重要原因，其中以出血性最多見(jiàn)，一方面由于體溫中樞及其附近的腦組織出血可直接影響、干擾體溫中樞，而另一方面，出血所致的腦水腫也會(huì)導(dǎo)致體溫中樞的功能障礙，此外，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血可導(dǎo)致血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)，通過(guò)腦脊液循環(huán)刺激體溫中樞而產(chǎn)生發(fā)熱[5-7]。單純因腦梗死引起的CHT并不常見(jiàn)，往往只見(jiàn)于大面積腦梗死或腦干梗死，前者是由于大面積腦梗死造成腦水腫的刺激與壓迫體溫中樞，后者則由于體溫中樞的下行傳導(dǎo)通路受影響所致[8-9]。

1.2 腦外傷和腦手術(shù)

嚴(yán)重腦外傷，尤其是枕部著地所致的額葉底部腦挫裂傷，常由于慣性的作用損傷下丘腦體溫中樞，往往伴有CHT[4，10-12]。此外，針對(duì)垂體、三腦室和后顱窩等的腦科手術(shù)常難免會(huì)造成下丘腦組織的副損傷，故均可引起CHT。在神經(jīng)內(nèi)鏡引入神經(jīng)外科以前，鞍區(qū)腫瘤切除往往需要經(jīng)過(guò)三腦室入路，手術(shù)過(guò)程中不可避免會(huì)損傷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，因此，極易發(fā)生CHT[13]。

1.3 癲癇

癲癇發(fā)作，尤其是大發(fā)作時(shí)，由于大量神經(jīng)元同步興奮和放電，可干擾下丘腦體溫中樞而導(dǎo)致CHT[14]。此外，癲癇還可致全身肌肉持續(xù)收縮，機(jī)體產(chǎn)熱增加，導(dǎo)致發(fā)作后的體溫上升。

1.4 其他

急性腦積水：急性腦積水可引起發(fā)熱，而在實(shí)施V-P分流術(shù)后體溫往往可下降到正常[15]。酒精戒斷：有報(bào)道長(zhǎng)期酗酒者，在酒精突然戒斷后可發(fā)生CHT[16]。頸段或上胸段病變：損傷脊髓的中間外側(cè)柱，體溫調(diào)節(jié)傳導(dǎo)通路傳出障礙，可引起發(fā)熱，但頸段脊髓橫貫損傷一般不會(huì)引起發(fā)熱[17]。惡性高熱：是一種非常罕見(jiàn)的遺傳疾病，呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為患者麻醉后迅速產(chǎn)生的嚴(yán)重且難以控制的高熱、肌肉強(qiáng)直以及酸中毒，嚴(yán)重者可表現(xiàn)有肌溶解、肌紅蛋白尿及腎衰，發(fā)生后如不能及時(shí)識(shí)別和處理，病死率極高[18]。神經(jīng)安定劑惡性綜合征：是一種抗精神病藥物導(dǎo)致的罕見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與中樞神經(jīng)多巴胺系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)，以發(fā)熱和運(yùn)動(dòng)障礙為最主要特征，運(yùn)動(dòng)障礙以帕金森病樣的靜止性震顫多見(jiàn)[19]。總之，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病均有導(dǎo)致CHT的風(fēng)險(xiǎn)，如CO中毒等[20]。

2 CHT的特點(diǎn)

驟然發(fā)熱，體溫可迅速上升，常呈直線上升，到達(dá)39℃以上，多數(shù)可高于40℃，高熱持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天[21]。此外，體溫可呈劇烈波動(dòng)，如驟然下降至正常[22]。發(fā)熱時(shí)頭和軀干部位溫度最高，肢體次之，甚至肢體的溫度可在正常范圍。高熱時(shí)不伴中毒癥狀，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅，相反，會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼，一般不伴有因體溫升高而出現(xiàn)的脈搏呼吸增快。一般不伴白細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物增高[23]，體溫容易隨外界的溫度變化而波動(dòng)[24]，抗生素治療無(wú)效，一般解熱劑效果不佳，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以產(chǎn)生降溫效果[11]。

3 治療與護(hù)理

3.1 腦溫監(jiān)測(cè)

腦溫監(jiān)測(cè)包括直接和間接兩種方法。直接法即使用集成有腦溫監(jiān)測(cè)功能的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量，該監(jiān)測(cè)儀一般集成有溫度傳感器。其優(yōu)點(diǎn)為直接監(jiān)測(cè)腦內(nèi)溫度，最為精確，但其需要顱骨鉆孔將監(jiān)測(cè)探頭置入腦內(nèi)，有創(chuàng)，若僅僅為監(jiān)測(cè)腦溫而進(jìn)行顱骨鉆孔手術(shù)，顯得欠妥，難以作為常規(guī)方法[2]。間接法是通過(guò)測(cè)量機(jī)體的體溫來(lái)間接反應(yīng)腦溫，包括直腸、腋窩、口腔、鼻腔等[2，25]。其中直腸溫度為機(jī)體深部溫度，與腦溫最為接近，使用持續(xù)降溫冰毯機(jī)集成的體溫持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可連續(xù)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫，可無(wú)創(chuàng)并準(zhǔn)確的反應(yīng)機(jī)體溫度。此外，其他報(bào)道中有采用耳溫測(cè)量反應(yīng)腦內(nèi)溫度[26]，其可行性值得進(jìn)一步探討。

3.2 CHT的治療與護(hù)理

3.2.1 原發(fā)病治療 CHT實(shí)際上是一種臨床癥狀，而非一種疾病，其是由機(jī)體散熱功能出現(xiàn)障礙所致。因此，應(yīng)首先積極治療原發(fā)病。如腦出血者給予降顱壓、手術(shù)等治療；蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）在降顱壓、止血等基礎(chǔ)上，予腰大池置管或腦室鉆孔引流[1]。癲癇發(fā)作者應(yīng)立即控制發(fā)作，預(yù)防再發(fā)。只有原發(fā)病得到積極控制，對(duì)CHT進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理和治療才可能顯效，積極治療原發(fā)病是最根本最有效的治療措施[9，11，27]。

3.2.2 藥物治療 退熱藥物主要包括兩大類，即非甾體類和甾體類藥物。CHT的體溫中樞功能紊亂，常規(guī)非甾體類藥物，如布洛芬、來(lái)比林等對(duì)其作用有限，難以達(dá)到降低體溫目的，或者僅輕微降低后即反彈回升，效果欠佳。而甾體類抗炎藥物（即皮質(zhì)類固醇激素）雖可在一定程度上緩解CHT，但其在腦損傷的應(yīng)用目前仍存爭(zhēng)議：劑量較小時(shí)作用有限，大劑量時(shí)往往面臨降低免疫力、水電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前較傾向的觀點(diǎn)是腦損傷患者不常規(guī)應(yīng)用激素控制CHT，其療效的收益與風(fēng)險(xiǎn)有待更進(jìn)一步評(píng)估[28-30]。有報(bào)道CHT與腦內(nèi)多巴胺受體功能失調(diào)有關(guān)，使用該多巴胺激動(dòng)劑——溴隱亭可能有效，值得嘗試[31]。此外，一些中醫(yī)方劑中的清熱解毒開(kāi)竅方對(duì)CHT有一定療效，如安宮牛黃丸、安腦丸、白虎湯、清解合劑等[32-36]。

3.2.3 物理降溫 包括普通物理降溫及亞低溫。（1）普通物理降溫采用物理方法使體溫下降，包括擦浴、冰敷等[3，21]。冷敷降溫：將冰塊用毛巾包裹，檢查無(wú)漏水后放置在前額、枕下、頸部、腋窩、腹股溝和腘窩等血管豐富處。溫水擦浴：用32℃～34℃溫水擦浴頸部、腋窩和腹股溝等血管豐富處[25]。酒精擦浴：使用25%～30%乙醇，操作步驟同溫水擦浴[13]，有利于血管擴(kuò)張，血流增快，皮膚表面溫度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大，帶走大量熱量（有皮膚損害或出血傾向禁用）。頭戴冰帽：應(yīng)注意，后頸部、雙耳外面和接觸冰塊的部位需要墊海綿墊，以防止凍傷，觀察頭部皮膚變化和心率的變化，有無(wú)室顫與房室傳導(dǎo)阻滯等致命性心律失常的發(fā)生[5]。冰鹽水灌腸：一般使用水溫28 ℃～32 ℃，超高熱可用4℃等滲冰鹽水[37]。囑患者做深呼吸，腹部放松，保持灌腸液在腸道內(nèi)停留片刻，降溫效果更顯著。應(yīng)注意在液體的灌入速度不宜過(guò)快，一般15～20 ml/min為宜。經(jīng)靜脈低溫輸液：經(jīng)以上處理后，體溫仍高于39℃者，可考慮經(jīng)靜脈低溫輸液[38-39]，這是最有效最直接降低體溫的方法之一，液體溫度最低可控制到0℃，40～60滴/min。老年以及兒童患者輸入最低溫度應(yīng)控制在5℃以上，輸液速度要酌情下調(diào)，但靜脈低溫輸液對(duì)循環(huán)功能具有干擾，輸注時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)血壓下降或體溫降至38℃以下時(shí)，應(yīng)立即停止輸注。（2）亞低溫治療：CHT的特點(diǎn)之一是發(fā)病后體溫迅速上升至39 ℃～40 ℃以上，多數(shù)采用以上常規(guī)物理降溫及藥物降溫效果不理想。而采用亞低溫治療不僅僅對(duì)于CHT本身具有顯著治療效果，其對(duì)顱腦損傷亦有明顯治療效果[6-7，9，11，27]。吳碧靜等[30]認(rèn)為，對(duì)腦損傷采用亞低溫治療方法過(guò)程中，應(yīng)利用程序降溫法（評(píng)估、控制性降溫、監(jiān)測(cè)、復(fù)溫）對(duì)嚴(yán)重腦損傷所致的CHT的降溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)的普通物理降溫方法，并可顯著改善患者的意識(shí)狀態(tài)及預(yù)后，是重型腦損傷致CHT患者方便有效的降溫方法。俞蘭觀等[4]應(yīng)用亞低溫聯(lián)合微泵靜脈推注冬眠合劑治療重型顱腦損傷合并CHT患者，亦取得顯著效果。筆者所在科室自2010年建科以來(lái)，對(duì)顱腦損傷合并CHT常規(guī)患者采用持續(xù)冰毯、冰帽及降溫頸圍聯(lián)合微泵靜脈推注小劑量丙泊酚及咪達(dá)唑侖，取得良好效果，尤其對(duì)額葉廣泛腦挫裂傷合并下丘腦損傷所致的CHT效果顯著。

3.3 高熱治療中的并發(fā)癥及護(hù)理

在CHT患者的治療方法中，可以總結(jié)為一句話：“加冰，加冰，再加冰”，即將物理降溫作為首選，其不僅有利于控制高熱，亦可對(duì)腦損傷整體預(yù)后具有重要影響。但另一方面，需要注意降溫治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，這可使原有病情加重，嚴(yán)重者可能危及生命。因此，應(yīng)予充分重視，及早預(yù)防，及時(shí)處理。

3.3.1 凍傷 CHT多因腦損傷而引起，常合并意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床。長(zhǎng)時(shí)間物理降溫使血流緩解，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生凍傷。預(yù)防措施包括：注意勿將冰毯、冰帽等降溫裝置與皮膚直接接觸[40]，觀察局部皮膚，加強(qiáng)翻身和拍背。若發(fā)現(xiàn)局部皮膚蒼白、淤青或出現(xiàn)皮下硬結(jié)，應(yīng)即刻去除降溫裝置，并予溫水復(fù)溫、局部添加衣物。

3.3.2 心血管并發(fā)癥 低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要有兩個(gè)方面：心律失常和循環(huán)障礙[41]，這兩者是治療是最嚴(yán)重并發(fā)癥。機(jī)制包括：（1）低溫對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，冬眠制劑對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的拮抗，使心血管平滑肌張力下降，引起代償性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，嚴(yán)重者可能產(chǎn)生室顫等致命性心律失常；（2）復(fù)溫過(guò)程過(guò)快，導(dǎo)致機(jī)體血管擴(kuò)張，回心血量驟降，前負(fù)荷降低，嚴(yán)重者可能誘發(fā)休克；（3）CHT患者大多病情較重，治療前常可能已經(jīng)合并心律失?；蜓h(huán)障礙等現(xiàn)象[41]。預(yù)防的方法包括：（1）嚴(yán)控機(jī)體溫度，體溫最低不應(yīng)低于32℃；（2）適量使用冬眠制劑，不可過(guò)量，盡可能采用微泵輸注，以將患者剛好控制在不煩躁為佳；（3）積極治療原發(fā)??；（4）充分補(bǔ)液和能量供給。

3.3.3 呼吸道并發(fā)癥 在降溫治療過(guò)程中，氣道平滑肌收縮，順應(yīng)性下降，漿液腺分泌增多，可能阻塞氣道，影響通換氣功能。低溫治療還可降低抵抗力，誘發(fā)呼吸道感染，故應(yīng)加強(qiáng)氣道護(hù)理，保持氣道通暢，注意翻身拍背及霧化祛痰、吸痰，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)積極進(jìn)行輔助通氣，必要時(shí)氣管切開(kāi)[41]。

3.3.4 電解質(zhì)紊亂 低溫治療期間，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起低鉀血癥，而在復(fù)溫期間，鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成高鉀，無(wú)論是低鉀還是高鉀，均可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停。應(yīng)在治療過(guò)程中，連續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，精確統(tǒng)計(jì)出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理電解質(zhì)紊亂[41]。

綜上所述，CHT最肯定確切的治療方法即為物理降溫，其中以亞低溫治療效果最肯定。亞低溫治療聯(lián)合鎮(zhèn)靜冬眠藥物，對(duì)CHT的治療具有極為重要的作用。低溫治療過(guò)程中，做好腦溫監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等系統(tǒng)的護(hù)理，可使CHT的治療和護(hù)理更加完善。

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（收稿日期：2017-06-29）