葛冬瑩

【摘要】 對于分泌性中耳炎來說，其自身的發(fā)病機制當前尚不清楚和明確，咽鼓管功能缺失和感染被認為是其自身的核心病因，但是針對分泌性中耳炎的治療當前還未形成準確的治療方案，目前主要通過藥物和手術等多種方式進行治療，而藥物治療主要包括抗生素和糖皮質(zhì)激素及表面活性物質(zhì)等。本文主要根據(jù)前期研究的基本結(jié)果，對分泌性中耳炎疾病的根本原因和治療情況進行深入分析和說明。

【關鍵詞】 分泌性中耳炎； 咽鼓管； 治療； 新進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.095 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）03-0178-03

中耳炎作為一種產(chǎn)生于中耳的非化膿性炎癥疾病，患者的聽力將會迅速降低，而主要癥狀則是中耳積液。對于分泌性中耳炎來說，其在臨床治療過程中極為常見，該種疾病在兒童群體中發(fā)病率極高[1]。對于兒童來說，由于其自身的抵抗能力低下，咽鼓管腔長度有限，內(nèi)徑過寬，從而使得咽部細菌或者分泌物容易經(jīng)過鼓室，這些急性和慢性炎癥反應都會引起中耳積液，最終使得分泌性中耳炎疾病的出現(xiàn)[2]。

1 分泌性中耳炎的根本原因

針對分泌性中耳炎來說，其自身的發(fā)病機制當前尚未明確，但是針對咽喉管功能不良及感染性質(zhì)來說，其自身的致病基因已經(jīng)被絕大多數(shù)學者所接受，除此之外，其自身和變態(tài)反應性和其他損傷及內(nèi)分泌性疾病聯(lián)系極為密切[3]。深入分析該種疾病產(chǎn)生的原因是，因為咽鼓管阻塞和自身的功能障礙，使得空氣難以順利進入中耳腔，而中耳腔中的空氣由于吸收狀態(tài)，而出現(xiàn)負壓狀態(tài)，在此背景下中耳黏膜血管將會不斷擴張，通透性增強，最終形成中耳積液[4]。

2 藥物治療措施

2.1 抗生素的使用

在傳統(tǒng)治療過程中，因為不能夠在中耳積液中檢查出相關細菌，因此被認為是一種無菌性炎癥，但是伴隨著檢驗手段的不斷進步和發(fā)展，隨著PCR技術的使用，在中耳積液中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等多種細菌[5]。正是因為存在細菌感染的相關證據(jù)，因此對于抗生素的使用也變得更有依據(jù)性。在中耳積液的治療過程中，對于抗生素的使用變得更具有現(xiàn)實意義和價值，在此過程中經(jīng)常使用的抗生素主要包括青霉素類、頭孢類及大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素[6]。

2.2 糖皮質(zhì)激素的使用

作為治療分泌性中耳炎最為重要的藥物，糖皮質(zhì)激素在實際使用過程中可以口服也可以進行注射，其自身的實際使用周期較短，但是倘若長期使用該種藥物將會產(chǎn)生一定的副作用。在糖皮質(zhì)激素的長期口服過程中，將會對丘腦和垂體的功能產(chǎn)生極大的抑制作用，繼而造成骨質(zhì)疏松，對兒童的正常生長發(fā)育造成限制[7]。當前來說，在該種疾病的實際治療過程中，對于糖皮質(zhì)激素的使用已經(jīng)明顯減少。根據(jù)相關研究得知，在分泌性中耳炎患者中耳積液中存在較多的免疫成分，該種現(xiàn)象說明在患者體內(nèi)存在明顯的免疫反應，該種變化也為糖皮質(zhì)激素的使用提供了必要的理論支持[8]。據(jù)此可以說明，使用激素展開鼓室局部的治療其實是一種較好的治療方式。通過局部用藥能夠顯著減少全身用藥所產(chǎn)生的副作用。此外在局部用藥過程中藥物自身的基本濃度也會更高，能夠有效抑制炎癥的進一步擴展，最終實現(xiàn)治療效果的提升[9]。

2.3 表面活性物質(zhì)的使用

大量臨床醫(yī)學研究表明，在咽鼓管上皮中生長有表面活性物質(zhì)的板層體結(jié)構(gòu)，該種結(jié)構(gòu)能夠產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，從而降低表面張力，增加咽鼓管的開放程度。在實際臨床研究和治療過程中，最常使用的促表面活性物質(zhì)是氨溴索，借助該種物質(zhì)能夠顯著提升咽鼓管和中耳黏膜表面活動物質(zhì)的合成和分泌，繼而改變咽鼓管的開張壓力以及順應性，最終實現(xiàn)通氣改善的作用[10]。此外，通過該種方式可以對黏膜纖毛進行運輸，推動中耳積液的排出，實現(xiàn)對于分泌性中耳炎的治療。根據(jù)相關研究得知，氨溴索在分泌性中耳炎的局部治療和使用過程中，能夠針對局部炎性反應和積液產(chǎn)生極強的干預和治療作用，其在臨床治療中的效果已經(jīng)得到驗證[11]。

2.4 抗組胺藥的使用

作為分泌性中耳炎最基本的發(fā)病根源之一，變態(tài)反應會對患者造成極大的傷害作用，而借助抗組胺藥物能夠?qū)ρ仔越橘|(zhì)的釋放產(chǎn)生極強的抑制作用，繼而確保鼓室和咽鼓管的黏膜水腫情況得以緩解[12]。根據(jù)相關學者的研究發(fā)現(xiàn)，借助抗組胺藥物對患兒開展治療，所取得的效果極為明顯，該種臨床現(xiàn)象也說明，兒童分泌性中耳炎和變態(tài)反應之間存在極為密切的關聯(lián)，而在實際臨床治療過程中主要采用口服和鼓室內(nèi)給藥兩種方式[13]。

2.5 疫苗的使用

截至目前為止，還沒有研發(fā)出針對分泌性中耳炎預防的相關疫苗，當前我國將卡介苗使用于分泌性中耳炎預防的臨床數(shù)量十分有限，而國外針對該種疾病的研究數(shù)量較大，有多位專家通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，卡介苗自身具有極強的免疫調(diào)節(jié)作用，能夠通過Th1/Th2細胞的平衡，實現(xiàn)分泌性中耳炎的質(zhì)量，當前關于該種疾病預防方式在國外已經(jīng)取得了顯著的效果[14]。

3 手術治療

3.1 鼓膜穿刺技術的使用

在分泌性中耳炎的實際治療過程中，借助鼓膜穿刺技術不但能夠準確判斷疾病，更能夠?qū)ζ湫纬芍委煟摲N治療方式更具有操作簡單和對患者損傷小的基本優(yōu)勢。在實際治療過程中，通過鼓膜前下方或者后下方刺入到鼓室，對針頭進行固定，并將其中集聚的積液吸取干凈，并根據(jù)積液的不同形成具有較強針對性的藥物治療方案[15]。在鼓室注射治療過程中，曲安奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索的實際治療效果和鼓膜自身的配置基本相同，但是前者引發(fā)并發(fā)癥的概率更低。通過鼓膜穿刺鼓室主要技術，不但能夠?qū)氖抑械姆e液形成引流，更能夠確保中耳腔負壓得以緩解，其最大的優(yōu)勢在于能夠?qū)⑺幬镏苯幼饔糜谥卸籟16]。在實際操作過程中，如果枕頭出現(xiàn)移動，那么將會使得聽骨或者窩窗及前庭窗受損，繼而產(chǎn)生更為嚴重的并發(fā)癥。該種治療方式的缺陷在于，自身的穿刺通氣時間較短，在穿刺過程中中耳炎通常沒有完全痊愈，中耳腔中容易再次出現(xiàn)滲出液，必須進行多次刺穿和引流。

3.2 手術治療中的鼓膜切開置管技術

該種技術將鼓膜切開后，會將扣眼形狀的通氣管放置于鼓膜切口之上，在此過程中通氣管會保留6～8周的時間，而最常保留時間會達到1年之久[17]。借助一次性的留置導管，對患者鼓室中存在的積液進行排出，而借助導管還可以進行相關治療藥物的注射，從而保證患者鼓室內(nèi)外的氣壓能夠長期保持穩(wěn)定，以促進咽鼓管相關功能的恢復[18]。鼓膜置管之后，常常會出現(xiàn)通氣管堵塞和感染及鼓膜穿孔等多種并發(fā)癥，因此在手術治療過程中，必須加強對于相關并發(fā)癥的預防，從而提升治療成功率。

3.3 鼓膜造孔技術的使用

作為近年來最為流行的一種手術治療方式，激光和等離子鼓膜造孔技術具有創(chuàng)傷小和安全及治療效果良好的基本特點。有多位學者關于鼓膜激光打孔和鼓膜置管治療的研究中，通過對鼻咽癌放射治療之后效果的比較，發(fā)現(xiàn)采取二氧化碳激光鼓膜造孔術治療鼻咽癌的效果最為明顯[19]。

3.4 通過電子鼻咽喉鏡或者鼻內(nèi)鏡進行下咽鼓管的藥物注射

電子鼻咽喉鏡是近年來新興的治療技術，其通過口或者鼻子將導管插到咽鼓管口中完成藥物的注射，此時藥物經(jīng)過咽鼓管將會進入到鼓室，繼而實現(xiàn)消腫抗炎的作用，有效減少鼓室滲出液并將其排出，恢復鼓室內(nèi)外的壓力[20]。該種治療技術不但能夠?qū)ρ使墓苓M行疏通，消除咽鼓管的堵塞并改善相關功能，更可以實現(xiàn)對變態(tài)反應和炎癥反應的抑制，環(huán)節(jié)咽鼓管黏膜的水腫情況，在極大提升治療效果的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.5 咽鼓管球囊擴張技術的使用

就咽鼓管來說，其自身的生理功能主要是對中耳和鼻咽部位之間的壓力進行平衡，對黏液纖毛進行清除，最終確保鼻咽部位的聲音和回流。該器官的表面存在活性物質(zhì)，其能夠降低自身表面的張力，始終維持管腔開放的正常性，該種功能對于維持咽鼓管的正常功能具有極強的幫助作用[21]。但是一段出現(xiàn)分泌性中耳炎，則會使得咽鼓管分泌物顯著增加，活動物質(zhì)明顯減少，長此以往將會使得咽鼓管出現(xiàn)腫脹，繼而對表面活性物質(zhì)的分泌產(chǎn)生影響。但是隨著咽鼓管球囊的擴張，將會確?；钚晕镔|(zhì)再次重新分布，實現(xiàn)咽鼓管功能的恢復。相關研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴張手術在治療中耳炎方面的臨床有效率能夠達到95%以上，對于咽鼓管功能不良的患者臨床治療有效率也達到了97%以上。

3.6 腺樣體切除技術的使用

咽鼓管口阻塞很有可能是腺樣體肥大引發(fā)的，該種癥狀也是引發(fā)部分分娩行中耳炎的重要原因。腺樣體的肥大將會使得咽鼓管的引流受到影響，從而使得中耳腔負壓增加，后續(xù)引發(fā)中耳黏膜靜脈擴張淤血和血管壁通透性提升，最終出現(xiàn)鼓室漏出液[22]。借助腺樣體切除技術能夠在監(jiān)視屏幕下對多余腺體進行切除，自身具有視野清晰和操作方便，不會損傷周圍組織，并發(fā)癥較少等多種優(yōu)勢，在臨床治療過程中值得大力推廣。相關學者發(fā)現(xiàn)，腺樣體上的細菌生物膜的產(chǎn)生對引發(fā)中耳炎疾病有著比較重要的作用，在腺樣體的表層和內(nèi)部中取樣發(fā)現(xiàn)，不同病菌的發(fā)現(xiàn)率大約在10%左右，其中包括流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌以及卡他莫拉菌等。腺樣體的切除手術和傳統(tǒng)刮除腺樣體的手術在臨床效果方面相比較發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除術效果更好，該手術通過鼻內(nèi)鏡下鼻口結(jié)合動力系統(tǒng)腺樣體切除術，利用鏡光源顯示技術，通過屏幕顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行手術，這樣視野比較清晰，操作起來也更加方便且準確性較高，不容易對周圍組織造成一定的損傷，手術后并發(fā)癥比較少[23]。

3.7 突手術及鼓室探查術的應用

對于伴發(fā)隱蔽性乳突炎癥或者膽固醇肉芽腫性中耳乳突炎癥患者來說，通過手術治療能夠?qū)崿F(xiàn)鼓竇開放，清除中耳腔中存在的積液，并且將咽鼓管口的肉芽予以清除，最終實現(xiàn)全部氣房和黏膜的清除，最終形成獨立和乳突無關的空腔。研究發(fā)現(xiàn)，對于反復發(fā)作，通過上述治療方法都打不到預期效果的患者可以進行乳突術或鼓室探查術來治療中耳炎，將乳突進行切除，這樣可以有效的緩解鼓竇，咽鼓管，鼓室以及乳突的引流通氣，從而減輕中耳炎的癥狀，減少中耳炎的復發(fā)率[24]。

中耳炎的發(fā)病機制現(xiàn)在也沒有具體的定論，從近年來學者們對該病的研究可以發(fā)現(xiàn)，細胞因子和中耳炎的發(fā)生和反復有著一定的關系，為將來對該病的研究提供一個新的研究方向，盼望著在將來可通過細胞因子來制作疫苗或拮抗劑等，將該病的致病因素消除[25]。從上面的敘述可以看出，分泌性中耳炎的形成受到多種因素的影響，甚至會是多種因素共同影響的結(jié)果，在臨床治療過程中應當針對不同病因形成與之對應的治療方案。而治療的核心在于保證中耳內(nèi)外氣壓的平衡，有效恢復咽鼓管的正常生理功能，有必要時進行微創(chuàng)治療。借助已經(jīng)在臨床治療中使用的卡介苗和細胞因子拮抗劑等藥物，對SOM進行預防和治療將會成為未來研究的重要方向。

參考文獻

[1] Cole L K.Primary secretory otitis media in Cavalier King Charles Spaniels[J].VeI Clin North Am Small Anim Pract，2012，42（6）：1137-1142.

[2] Cunsolo E，Marchioni D，Leo G，et al.Functional anatomy of the Eustachian tube[J].Int J Immunopathol Pharmaco1，2010，23（1）：4-7.

[3]張良，劉蕊.分泌性中耳炎病因與治療新進展[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，8（4）：43-45.

[4]李軍.分泌性中耳炎治療進展[J].臨床醫(yī)學，2013，33（4）：117-118.

[5]王正敏.滲出性中耳炎的外科治療[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13（1）：63-66.

[6] Mustafa P，Gokhan A，Mehmel E，et al.Effectiveness of intratympanic dexamethasone in otitis media with effusion resistant to conventional therapy[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（3）：461-467.

[7]高文燕.鹽酸氨溴索治療分泌性中耳炎的療效觀察[J].藥學研究，2015，34（5）：302-303.

[8]張永華.鼓室內(nèi)注射甲潑尼龍和鹽酸氨溴索治療老年分泌性中耳炎的臨床療效[J].臨床合理用藥，2016，9（1）：48-49.

[9]侯玉凡，李澤民，郭穎，等.氨溴索治療豚鼠分泌性中耳炎實驗觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，17（1）：18.

[10]孫丹洋.不同治療方案在分泌性中耳炎中的療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（12）：1903-1904.

[11]閆宏嶺，李淑娟，李翠平，等.兒童分泌性中耳炎的抗變態(tài)反應治療研究[J].中國婦幼保健，2014，29（31）：5090-5091.

[12]孫榮，唐新業(yè)，王永紅，等.糖皮質(zhì)激素與BCG用于分泌性中耳炎治療的實驗研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（8）：1191-1193.

[13]薛蓮，周建榮.鼓室注射曲安奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索治療分泌性中耳炎的Meta分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（27）：3219-3221.

[14]李明.鼻內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療分泌性中耳炎80例療效觀察[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，9（2）：156-157.

[15]陳艷芳，王鴻南，吳瑋，等.耳內(nèi)鏡下雙人操作鼓膜穿刺治療分泌性中耳炎的療效和方法[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（16）：2818-2819.

[16]楊琳，趙守琴.分泌性中耳炎發(fā)病機制的研究進展[J].聽力學及言語疾病雜志，2014，22（3）：328-331.

[17]馮煒，劉汝利.分泌性中耳炎的研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16（9）：108-112.

[18]閆宏嶺，田佳新，李鳳偉.唐山地區(qū)小兒分泌性中耳炎現(xiàn)狀與分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，17（8）：433.

[19]謝華，孫文忠.分泌性中耳炎的形成機制與鼻咽癌放療的相關性及治療進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19（9）：1610-1612.

[20]丁國強，沈雁.咽鼓管黏膜超微結(jié)構(gòu)及其細胞生物學與分泌性中耳炎的關系[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2004，28（3）：137.

[21]邱麗華，秦學玲.分泌性中耳炎患者鼻咽部表面活性物質(zhì)的檢測[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（5）：296-298.

[22]陳亮，黃以樂.分泌性中耳炎病因及發(fā)病機制概述[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2001，25（3）：135-138.

[23]林杰，牟忠林，祝光儀，等.鼻源性分泌性中耳炎的診斷及治療[J]臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（7）：301-302.

[24]田佳新，王軍，王榮新.兒童分泌性中耳炎病因與咽鼓管圓枕形態(tài)的相關性[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（12）：645-646.

[25]薛英，彭濤.鼻咽癌放療對耳損傷的臨床觀察[J].武漢大學學報：醫(yī)學版，2012，33（5）：720-722.

（收稿日期：2017-07-06）