朱伯衛(wèi) 陳凱明 賴鋒華 劉浪 林世廷 陳澤科

[摘要]目的 探討人工腱索聯(lián)合成形環(huán)治療二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的臨床效果。方法 選取2014年5月～2017年10月在我院進(jìn)行治療的65例二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全患者，采用住院病歷尾號(hào)單復(fù)數(shù)法分為對(duì)照組（n=33）和實(shí)驗(yàn)組（n=32）。實(shí)驗(yàn)組患者在胸骨正中部位做切口，在體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索種植以及二尖瓣成形環(huán)植入手術(shù)治療，對(duì)照組給予二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療。觀察治療前后患者的左心室舒張末直徑（LNDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房直徑（LAD）指標(biāo)情況。結(jié)果 治療后所有患者均無(wú)死亡，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后LNDD、LVEF、LA指標(biāo)水平均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全患者，在體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索種植以及二尖瓣成形環(huán)植入手術(shù)聯(lián)合治療的效果顯著，并發(fā)癥少，可改善心功能，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]人工腱索；成形環(huán)；二尖瓣脫垂；二尖瓣關(guān)閉不全；效果

[中圖分類號(hào)] R542.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（a）-0053-03

Effect observation of artificial chordae combined with bicuspid ring in the treatment of mitral prolapse complicated with insufficiency

ZHU Bo-wei CHEN Kai-ming LAI Feng-hua LIU Lang LIN Shi-ting CHEN Ze-ke

Ward 3 in Department of Cardiovascular Surgery，Gaozhou People′s Hospital，Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of artificial chordae combined with bicuspid ring in the treatment of mitral prolapse complicated with insufficiency.Methods Sixty-five patients with mitral prolapse complicated with insufficiency treated in our hospital from May 2014 to October 2017 were selected.They were divided into the control group （n=33） and experimental group （n=32） based on the singular and plural number of medical records.An incision was made in the middle of the sternum in patients of the experimental group，and the experimental group was treated with artificial tendon planting and mitral annuloplasty ring implantation under extracorporeal circulation while the control group was treated with mitral valve replacement.The left ventricular end diastolic diameter （LNDD），Left ventricular ejection fraction （LVEF） and left atrium diameter （LAD） before and after treatment in patients were observed.Results No death case occurred in all participants after therapy.The indicators of LNDD，LVEF and LAD in the experimental group were significantly improved compared with the control group with statistical differences （P<0.05）.The total incidence of complications in the experimental group was significantly less than that in the control group （P<0.05）.Conclusion For patients with mitral prolapse complicated with insufficiency，the effect of artificial tendon planting and mitral annuloplasty ring implantation under extracorporeal circulation is significant with few complications，which can improve the cardiac function，and has a higher value for clinical application and promotion.

[Key words]Artificial chordae；Bicuspid ring；Mitral prolapse；Mitral insufficiency；Effect

心臟二尖瓣的正常關(guān)閉主要依賴于瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索以及左心室結(jié)構(gòu)等進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，若其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均會(huì)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全[1]。目前，臨床上發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的主要病因是二尖瓣腱索斷裂或延長(zhǎng)，導(dǎo)致發(fā)生二尖瓣脫垂。當(dāng)前，臨床上對(duì)各類二尖瓣疾患主要給予二尖瓣置換術(shù)以及二尖瓣修復(fù)成形術(shù)治療，但由于二尖瓣置換術(shù)存在感染性心內(nèi)膜炎、栓塞、機(jī)械瓣功能障礙等并發(fā)癥，影響治療效果[2]。本文主要研究二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全患者，在體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索種植以及二尖瓣成形環(huán)植入手術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果，以期為臨床提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2017年10月在我院進(jìn)行治療的65例二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全患者，采用住院病歷尾號(hào)單復(fù)數(shù)法分為對(duì)照組（n=33）和實(shí)驗(yàn)組（n=32）。所有患者經(jīng)過(guò)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)及患者知情同意自愿后納入。對(duì)照組患者男女比例=18∶14；平均年齡（61.2±7.2）歲；二尖瓣關(guān)閉不全類型：SBE后腱索斷裂導(dǎo)致關(guān)閉不全7例、腱索延長(zhǎng)導(dǎo)致關(guān)閉不全9例、單純腱索斷裂導(dǎo)致關(guān)閉不全12例，其他類型關(guān)閉不全4例。實(shí)驗(yàn)組患者男女比例=19∶14；平均年齡（62.1±6.8）歲；二尖瓣關(guān)閉不全類型：SBE后腱索斷裂導(dǎo)致關(guān)閉不全8例，腱索延長(zhǎng)導(dǎo)致關(guān)閉不全10例、單純腱索斷裂導(dǎo)致關(guān)閉不全11例，其他類型關(guān)閉不全4例。并在術(shù)前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，主要根據(jù) Carpentier 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脫垂進(jìn)行分類，包括前葉脫垂29 例，后葉脫垂24例，前葉合并后葉脫垂12例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

所有患者術(shù)前均給予血尿便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、BNP、cTnT、心肌酶、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線等常規(guī)檢查。對(duì)照組患者給予常規(guī)二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療：經(jīng)氣管插管進(jìn)行全身麻醉，經(jīng)胸骨正中做切口或胸骨下段做小切口，充分暴露心臟，切開心包，并在上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，再用拉鉤顯露二尖瓣，應(yīng)用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，通過(guò)在直角鉗夾的牽引線下，將大瓣展開。在離瓣環(huán)3 mm部位作小切口，然后運(yùn)用剪刀沿瓣環(huán)向前、后剪下大瓣，同時(shí)在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，到達(dá)前、后交界后，繼續(xù)用同樣方式將小瓣切除，盡量保存小瓣的第3排腱索，最后采用雙頭針尼龍線進(jìn)行間斷褥式縫合[3-4]。

實(shí)驗(yàn)組則實(shí)施體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索種植以及二尖瓣成形環(huán)植入聯(lián)合治療：首先在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)置入食道超聲探頭，并在胸正中做切口，同時(shí)在上、下腔靜脈以及升主動(dòng)脈等部位進(jìn)行插管，然后阻斷升主動(dòng)脈，并在主動(dòng)脈根部進(jìn)行冷高鉀血液心臟停搏液的灌注，隨后在心包腔內(nèi)放置冰屑，阻斷動(dòng)靜脈血管回流。從右心房、心房間隔直接入左心房，并在左心室內(nèi)注入生理鹽水，對(duì)二尖瓣葉情況進(jìn)行探查，確定瓣葉脫垂的部位[5]。首先應(yīng)用Gore-Tex 縫線牽引線的兩根，并采用小神經(jīng)拉鉤對(duì)瓣膜進(jìn)行牽拉至左心房，然后找到腱索部位病變，用特制的腱索測(cè)量尺，對(duì)病變腱索以及鄰近的正常腱索長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)定，然后對(duì)卡尺進(jìn)行固定。再將Gore-Tex 縫線牽引線長(zhǎng)繞過(guò)卡尺兩臂，并進(jìn)行打結(jié)，再應(yīng)用兩針穿過(guò)墊片即可制成單根腱索環(huán)，再將縫針穿過(guò)硬質(zhì)墊片，并繞卡尺1圈后再通過(guò)墊片進(jìn)行打結(jié)，可做成第二根人工腱索環(huán)[6-7]。通過(guò)應(yīng)用此方法，可以做成一個(gè)人工腱索環(huán)。再將人工腱索環(huán)移植于腱索病變部位。在本次操作中，給予移植腱索平均數(shù)量為（3.7±0.4）根，平均腱索長(zhǎng)度（15.7±1.3）mm，平均人工腱索環(huán)預(yù)制時(shí)間5 min，平均體外循環(huán)時(shí)間（113.5±12.6）min ，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（84.5±9.5） min。人工腱索環(huán)移植后，可再一次進(jìn)行注水試驗(yàn)，進(jìn)一步探察瓣膜閉合情況[8]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者術(shù)后左心室舒張末直徑（LNDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房直徑（LAD）等各項(xiàng)心功能指標(biāo)變化水平。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)的比較

治療后所有患者均無(wú)死亡，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后LNDD、LVEF、LAD指標(biāo)水平均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)的比較（x±s）

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3討論

正常的二尖瓣腱索是一端依附在瓣葉內(nèi)心或邊緣，一端依附在乳頭肌頂部，同時(shí)還有部分連接在左心室后壁部位[9]。但若發(fā)生腱索斷裂或延長(zhǎng)后，可導(dǎo)致二尖瓣在進(jìn)行收縮時(shí)，被脫入左心室可發(fā)生反流[10]。對(duì)于二尖瓣病變可根據(jù)Carpentier 標(biāo)準(zhǔn)分為3型：Ⅰ型二尖瓣瓣葉正常、瓣環(huán)存在擴(kuò)張現(xiàn)象；Ⅱ型：主要為二尖瓣腱索的斷裂或延長(zhǎng)，也是最常見的一類；Ⅲ型：是由于瓣葉活動(dòng)受限或出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全[11-12]。

目前，在臨床上治療該疾病主要給予二尖瓣膜替換術(shù)，屬于臨床常見的一類手術(shù)方法，但由于機(jī)械瓣膜的替換需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療，且進(jìn)行生物瓣的替換則需要再次考慮二次手術(shù)，增加了患者的疼痛感以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響預(yù)后療效[13-14]。二尖瓣修復(fù)成形術(shù)則可以有效避免二尖瓣瓣膜置換的缺陷，且治療修復(fù)瓣葉脫垂的遠(yuǎn)期效果較二尖瓣置換術(shù)好[15]。本研究中結(jié)果中，修復(fù)成形術(shù)患者的LNDD、LVEF、LA指標(biāo)水平較二尖瓣置換術(shù)明顯改善，且修復(fù)成形術(shù)無(wú)并發(fā)癥，二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前，在臨床上治療二尖瓣脫垂的修復(fù)技術(shù)主要包括乳頭肌成形，轉(zhuǎn)移或置人工腱索等方式。人工腱索種植以及二尖瓣成形環(huán)植入手術(shù)聯(lián)合治療中，采用Gore-Tex 縫線可以作為人工腱索的替代品，其具有長(zhǎng)時(shí)間的耐久性，已成為臨床治療二尖瓣的首選修復(fù)材料。Gore-Tex縫線制作的人工腱索，既保留了正常腱索的靈活性，又有正常腱索的抗拉強(qiáng)度，可以代替斷裂腱索發(fā)揮功能，增加了心室射血，改善了微循環(huán)，促進(jìn)了心功能的恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)用修復(fù)技術(shù)減輕了對(duì)心臟其他瓣膜的損傷和感染，降低感染性心內(nèi)膜炎以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全患者，在體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索種植以及二尖瓣成形環(huán)植入手術(shù)聯(lián)合治療的效果顯著，可改善心功能，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2018-01-12 本文編輯：許俊琴）