檀江燕 李玉紅

分娩是女性正常的生理過程，但由此產生的疼痛會使產婦出現應激反應，致使產后出血發(fā)生的可能性增大，甚至產生不良分娩結局[1]。認知行為干預是一種新型護理方式，通過心理認知、情感、行為等干預措施減少個體的不良認知[2]。研究[3-4]發(fā)現，認知行為干預可提高產婦免疫調節(jié)能力，降低產婦血清皮質醇水平和出血量。筆者以近年來在我院接受陰道分娩的孕婦82例為研究對象，通過隨機對照研究，探討認知行為干預對產后出血及分娩結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2017年8月擬在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行陰道分娩的87例產婦為研究對象，按照入院順序，將符合本次研究標準的82例產婦采用隨機數字表法間隔分為對照組和干預組，最終選入干預組43例，對照組39例。對照組中初產婦27例(69.23%)，經產婦12例(30.77%)；年齡20～35歲，平均(27.62±4.61)歲；孕周36～41周，平均(38.63±2.42)周。干預組中初產婦31例(72.09%)，經產婦12例(27.91%)；年齡21～35歲，平均(27.70±4.53)歲；孕周36～40周，平均(38.50±2.50)周。兩組對象年齡、孕周、是否初產婦等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經院醫(yī)學倫理委員會的同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①足月單胎妊娠者；②符合陰道分娩指征并明確有陰道分娩意愿者；③簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重妊娠期并發(fā)癥者；②胎膜早破者；③頭盆異常者；④胎兒宮內窘迫者；⑤認知、行為、精神存在障礙者；⑥失訪者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)護理，包括向孕產婦講解有關分娩過程、機制及分娩的注意事項，解答孕產婦提出的有關分娩的問題。干預組在對照組的基礎上，展開認知行為干預，具體措施：(1)心理認知重建。包括①心理支持。護理人員與患者展開親切交流，通過交流對陰道分娩的相關知識、現階段鎮(zhèn)痛技術等進行介紹，使孕婦對陰道分娩的認知提升，糾正其偏差認知。②情緒紓解。針對不同產婦的情緒狀況，介紹相應情緒紓解方式，引導其放松，以相對輕松的心理狀態(tài)配合助產。(2)行為干預。包括①放松訓練指導。入院時護士教會產婦節(jié)律性呼吸技巧、方法，且要求產婦每天早上起床前、晚上睡覺前自行練習2次；每天將產婦集中講課，并收聽輕緩音樂1 h；通過視頻向患者介紹拉瑪澤呼吸減痛法，并指導其集中注意力對自己呼吸進行控制，以使其對疼痛的注意力轉移，保持鎮(zhèn)定，加快產程，使胎兒盡快娩出；每天指導產婦漸進性放松訓練和催眠訓練各一次，每次半小時；②自由體位指導。若孕婦無下床禁忌癥，可一對一予以自由體位指導，讓孕婦在產房、待產室中自由活動，并予以分娩球使用指導。(3)飲食行為干預。主要是護理人員向產婦詳細介紹產后即時飲食的意義，以獲得孕婦及其家屬的支持。第二產程活躍期，依據產程進展、子宮收縮狀況，讓家屬準備食物，食物應該富含熱量、蛋白、鐵、維生素，最好為半流質、湯類，如瘦肉粥、雞湯等[5]。娩出胎兒后，及時予以產婦喂食，以實現營養(yǎng)、能量的快速補充。(4)分娩后行為干預。首先，分娩后，護理人員向產婦介紹早期母乳喂養(yǎng)的意義，讓新生兒吮吸乳頭，以促進催產素的分泌，使宮縮的力度增強。其次，強化對產后出血情況的觀察，如出血量、顏色等，并查看有無宮縮乏力，若有，依據醫(yī)囑給予相應藥物治療。最后，對產婦護理人員進行飲食、產后護理技巧等相關知識宣傳；向產婦及其家屬介紹對下腹部實施按摩的作用，并介紹按摩方法、力度等，指導家屬按摩產婦下腹部，以促進宮縮，使凝結在子宮中的血塊能夠盡快排出[6]。

1.4 觀察指標 ①統計產婦一般資料(年齡、家庭住址、孕周、是否初產婦等)。采用自制調查表調查孕婦入院時及干預后的分娩知識、分娩態(tài)度和應對方式評分。調查量表參照褚桂方等[7]制訂的量表，總分100分，分娩知識20分，分娩態(tài)度50分，應對方式30分，得分越高，分娩認知程度越高。②采用稱重法記錄兩組對象產后2 h、24 h陰道出血量。③記錄分娩并發(fā)癥(產程異常、產后出血、產褥感染)、新生兒不良結局(胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒酸中毒)等分娩結局的發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=(產程異常+產后出血+產褥感染)/患者總數×100%；不良結局發(fā)生率=(胎兒窘迫+新生兒窒息+新生兒酸中毒)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組對象認知行為干預效果比較 護理前兩組產婦分娩知識、分娩態(tài)度、應對方式差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組對象上述評分均有提升，干預組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組對象產后出血情況比較 產后2 小時、24 小時，干預組出血量均較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組對象產后出血情況對比

2.3 兩組對象分娩結局比較 對照組中有9例(23.08%)發(fā)生并發(fā)癥(產程異常2例、產后出血4例、產褥感染3例)；干預組有2例(4.65%)出現并發(fā)癥(產后出血1例、產褥感染1例)，兩組差異有統計學意義(χ2=5.978,P=0.021)。對照組有6例(15.38%)出現新生兒不良結局(胎兒窘迫3例、新生兒窒息2例、新生兒酸中毒1例)；干預組有僅1例(2.33%)出現胎兒窘迫，兩組差異有統計學意義(χ2=5.670P=0.049)。

3 討論

3.1 妊娠與陰道分娩產婦的認知 郭翠梅等[8]研究表明，處于妊娠期的女性尤其是選擇陰道分娩方式的產婦大多會有焦慮、抑郁等情緒出現，而導致這些負性情緒出現的原因主要是孕婦對陰道分娩知識缺乏深入認識。一方面，負性情緒會使孕婦體內兒茶氨酚分泌量增加，使子宮、胎盤正常血液供應受影響，子宮收縮乏力，進而導致陰道分娩產程延長，影響分娩結局[9]。另一方面，產婦緊張、焦慮等情緒嚴重，會提升其對宮縮疼痛的敏感性，致使神經激素生理水平發(fā)生改變，導致臍帶、胎盤血管痙攣，子宮血流減少，從而引發(fā)胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等[10]。然而大多數孕產婦的認知程度不夠，對于現階段陰道分娩、鎮(zhèn)痛技術等也缺乏正確認識，在這些錯誤、偏差認知影響下，孕產婦會過分擔心，致使心理情緒處于負性狀態(tài)，使產后并發(fā)癥、新生兒不良結局發(fā)生的風險增大[11-12]。因此，對于選擇陰道分娩的孕產婦，需注重其認知行為方面的干預，對其錯誤、偏差認知進行糾正。

3.2 認知行為干預在產婦陰道分娩中的作用

3.2.1 提升陰道分娩孕產婦的認知水平 資料[13-14]表明，陰道分娩時，98.0%以上的孕婦會對疼痛產生恐懼感，而如何釋放壓力在很大程度上取決于其對陰道分娩的認知水平。認知行為干預通過心理認知重建、情緒疏導等對孕產婦展開護理，可提升其認知水平，正確應對壓力。本研究結果顯示，經干預后，干預組分娩知識評分(19.02±0.33)分，分娩態(tài)度(43.02±1.74)分，應對方式(27.93±1.41)分，分別較對照組高(P<0.05)。對產婦展開認知行為干預時，護理人員還應向產婦介紹現階段的陰道分娩技術、鎮(zhèn)痛技術等，這樣有助于減少產婦對疼痛的擔憂，正確配合助產人員的呼吸、用力等指導。同時，認知行為干預還應對產婦展開心理認知重建、情緒紓解等方面的護理，這可使產婦對分娩過程產生正確的認識，主動對自己的情緒進行調節(jié)，以相對輕松的心理狀態(tài)配合分娩。可見，通過認知行為干預，可使孕產婦對陰道分娩的知識有正確的了解，以積極樂觀的態(tài)度、正確的方式應對分娩，以利于分娩能夠順利、安全進行。

3.2.2 預防不良分娩結局的發(fā)生 研究[4]顯示，產后出血是陰道分娩常見的并發(fā)癥，在導致產婦死亡的多種原因中，處于第一位的便是產后出血。本研究發(fā)現，干預組產后2 h、24 h出血量均低于對照組(P<0.05)，這可能是干預組孕產婦通過一系列的認知行為干預，如產時放松與自由體位指導、產后即時飲食、下腹部按摩等，這些干預措施還可以降低產婦不良行為的概率，使產后出血量減少[15-16]。本研究結果顯示，干預組產婦并發(fā)癥和新生兒不良結局發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這可能是因為認知行為干預改變了產婦分娩前后的一些不良行為，使得產婦采取正確的方式來應對分娩。因此，對于陰道分娩的產婦，臨床可積極展開認知行為方面的干預，以提升孕產婦認知水平，降低產后出血、不良分娩結局的發(fā)生率。

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