夏 清

1 病例介紹

患者，男性，33歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利2年余”入院?；颊哂?015年10月28日晨起時(shí)，突發(fā)惡心、嘔吐，后逐漸昏迷，伴大小便失禁，急診入住安徽省立醫(yī)院。頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血，量約70 mL，急診行右側(cè)顱骨去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)，術(shù)后入住ICU，1周后患者逐漸清醒，病情平穩(wěn)后因遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利入住我科康復(fù)治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈范嗄?，最高達(dá)190/110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，現(xiàn)口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片，血壓控制穩(wěn)定。入院時(shí)查體：神清，精神可，口齒清晰，對(duì)答切題，查體配合，步入病房，頭顱右顳部部分顱骨缺損，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，示齒口角右歪。脊柱生理曲度存在，無(wú)明顯畸形，左手可見(jiàn)主動(dòng)抓握，左上肢呈協(xié)同性屈曲，左下肢部分分離運(yùn)動(dòng)，左腱反射亢進(jìn)，左側(cè)肢體深淺感覺(jué)減退，左側(cè)巴賓斯基征(+)。2015年10月28日，頭顱CT提示：右側(cè)丘腦出血。

2 康復(fù)評(píng)估

依據(jù)患者病史、癥狀、體征，以及影像學(xué)檢查，初步診斷為“腦出血術(shù)后、左側(cè)偏癱、高血壓病3級(jí)(極高危)”。入院時(shí)對(duì)患者具體評(píng)定如下：①Brunnstrom分期：左下肢I(xiàn)V期；②肌張力：改良Ashworth分級(jí)，左下肢伸肌張力1級(jí)；③Berg平衡量表：52分，可獨(dú)立步行；④改良Barthel指數(shù)：85分，生活基本自理；⑤三維步態(tài)分析：支撐相，左膝伸直9.07°，無(wú)明顯踝背伸，力學(xué)曲線

垂直向典型雙峰消失，過(guò)伸時(shí)曲線可見(jiàn)一幅度較小的向上的波，水平向、前后向未見(jiàn)典型正旋波；表面肌電檢測(cè):單支撐期內(nèi)積患側(cè)膝關(guān)節(jié)股直肌與股二頭肌協(xié)同收縮率(31%)高于健側(cè)(19%)，協(xié)同收縮率=主動(dòng)肌積分肌電/主動(dòng)肌積分肌電+拮抗肌積分肌電。

綜上所述，患者存在的主要問(wèn)題：①左下肢伸肌張力高；②左下肢分離運(yùn)動(dòng)不充分，偏癱步態(tài)，支撐相膝過(guò)伸明顯，踝背伸不充分；③站位平衡2級(jí)，站位平衡功能障礙。

3 康復(fù)訓(xùn)練方案

患者入院診斷明確，治療方面積極行腦卒中二級(jí)預(yù)防策略，嚴(yán)格監(jiān)控血壓。根據(jù)患者存在的上述問(wèn)題，制定以下康復(fù)治療方案。

①健康宣教：對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括床上良肢位擺放，掌握正確的翻身及轉(zhuǎn)移方式，盡量減少異常步態(tài)下行走。②偏癱肢體綜合訓(xùn)練：綜合運(yùn)用Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等康復(fù)治療手段，降低肢體肌張力，促進(jìn)左下肢分離運(yùn)動(dòng)充分完成(60分鐘/次，2次/天，6天/周)。③平衡訓(xùn)練儀：加強(qiáng)患者平衡功能、本體感覺(jué)再教育訓(xùn)練(20分鐘/次，2次/天，6天/周)。④步行準(zhǔn)備訓(xùn)練：患下肢負(fù)重訓(xùn)練，站位下重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練(20分鐘/次，2次/天，6天/周)。⑤作業(yè)治療(誘導(dǎo)左下肢分離運(yùn)動(dòng)充分完成)(30分鐘/次，2次/天，6天/周)。⑥器械訓(xùn)練(下肢motomed)(20分鐘/次，2次/天，6天/周)。

4 結(jié)果

康復(fù)訓(xùn)練5周后進(jìn)行治療效果中期評(píng)定。結(jié)果：①Brunnstrom分期：左下肢I(xiàn)V期；②改良Ashworth量表：左下肢伸肌張力1級(jí)；③Berg平衡量表：54分，可獨(dú)立步行；④改良Barthel指數(shù)：90分，生活基本自理；⑤三維步態(tài)分析：a.運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)：患者治療前后膝過(guò)伸改善明顯，治療前膝過(guò)伸角度9.07°，治療后膝過(guò)伸角度2.82°，且通過(guò)步態(tài)周期中踝關(guān)節(jié)角度變化提示患者治療前無(wú)明顯踝背伸，治療后踝背伸出現(xiàn)，但仍不充分。b.動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：患者治療前后力學(xué)指標(biāo)變化不顯著，力學(xué)曲線提示患者垂直方向雙峰不典型，前后向，左右向分力未見(jiàn)典型正旋波，但患者治療后，膝過(guò)伸時(shí)垂直方向小幅度向上的切記波消失。c.肌力參數(shù)：?jiǎn)沃蜗鄡?nèi)，治療前于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)協(xié)同收縮率為31%，健側(cè)膝關(guān)節(jié)協(xié)同收縮率為19%；治療后患側(cè)協(xié)同收縮率為26%，健側(cè)協(xié)同收縮率為20%。

運(yùn)動(dòng)學(xué)指數(shù)：支撐相，左膝伸直2.82°，踝背伸角度7°，力學(xué)曲線垂直向典型雙峰消失，前后向、水平向正旋波不典型；表面肌電檢測(cè)：?jiǎn)沃纹趦?nèi)患側(cè)膝關(guān)節(jié)股直肌協(xié)同收縮率(26%)仍高于健側(cè)(20%)，但明顯低于治療前。

5 討論

腦卒中后期約70%的患者均具有一定步行能力，但大部分患者常以膝過(guò)伸的步態(tài)行走。長(zhǎng)期以膝過(guò)伸步態(tài)行走，可使的膝關(guān)節(jié)半月板、脂肪墊、關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織受損，造成患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)一步影響患者的步行能力，而且膝過(guò)伸一旦發(fā)生，糾正困難，因此早期的預(yù)防及其重要。導(dǎo)致膝過(guò)伸的原因較多，準(zhǔn)確的評(píng)估分析其原因?qū)οミ^(guò)伸的糾正極其重要[1]。

目前關(guān)于偏癱膝過(guò)伸的機(jī)制研究較多[2]。膝過(guò)伸的評(píng)估手段可通過(guò)肉眼觀察腦卒中患者在步行周期中是否過(guò)伸來(lái)判斷，或使用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)矢狀面的角度，即以股骨外側(cè)髁為軸心，脛骨長(zhǎng)軸指向外踝方向?yàn)橐苿?dòng)臂，股骨長(zhǎng)軸指向股骨大轉(zhuǎn)子方向?yàn)楣潭ū?，二者所形成的角度即為股脛關(guān)節(jié)角度。因上述評(píng)估方法受主觀影響較大，測(cè)量者間誤差也較大，容易增加膝過(guò)伸的誤診和漏診率。X線檢查具有較高的客觀準(zhǔn)確性，但因X線檢查存在輻射，對(duì)身體副作用較大，一般在臨床上不做為常規(guī)步態(tài)評(píng)估手段。自20世紀(jì)60年代以來(lái)，以紅外攝像技術(shù)主導(dǎo)的三維步態(tài)分析系統(tǒng)在步態(tài)分析中的應(yīng)用逐漸廣泛，相比于其他幾種步態(tài)分析方法，三維步態(tài)分析系統(tǒng)將步態(tài)中運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)、肌電和能量代謝等同步結(jié)合到一起實(shí)現(xiàn)步態(tài)定性定量分析，具有準(zhǔn)確、定量、客觀、不易受干擾的特點(diǎn)，是診斷步態(tài)較為可靠的方法。三維步態(tài)分析系統(tǒng)是通過(guò)在肢體的解剖標(biāo)志處粘貼反光標(biāo)記，使被檢測(cè)者行走在脈沖閃光下，依靠攝像機(jī)記錄各個(gè)部位的反光點(diǎn)，通過(guò)與計(jì)算機(jī)連接，將采集信號(hào)轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)，進(jìn)而建立三維坐標(biāo)，記錄行走時(shí)的三維步態(tài)信息，包括運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)及動(dòng)態(tài)肌電圖三個(gè)部分，其中運(yùn)動(dòng)學(xué)主要觀察人體運(yùn)動(dòng)時(shí)空間位置的變化，包括步長(zhǎng)，步速，步頻，步長(zhǎng)時(shí)間，步幅，步幅時(shí)間等[3]；動(dòng)力學(xué)觀察行走時(shí)足底壓力參數(shù)的變化，包括足底各分區(qū)壓力峰值，及各區(qū)域受力時(shí)間等；動(dòng)態(tài)肌電圖主要觀察患者行走時(shí)肌電信號(hào)的改變[4]，包括：積分肌電，均方根，平均振幅等。通過(guò)這三個(gè)部分?jǐn)?shù)據(jù)的收集及處理，結(jié)合運(yùn)算公式可以定量評(píng)估人體在行走中的步態(tài)、關(guān)節(jié)角度及肌肉的收縮活動(dòng)等相關(guān)參數(shù)。

本患者通過(guò)三維步態(tài)分析可見(jiàn)患者存在膝過(guò)伸，考慮原因：①運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)分析，患者入院時(shí)膝過(guò)伸角度達(dá)9.07°，且整個(gè)步態(tài)周期中，踝關(guān)節(jié)角度曲線提示患者無(wú)明顯踝背伸。治療后膝過(guò)伸角度2.82°，踝關(guān)節(jié)角度曲線提示患者出現(xiàn)踝背伸，但仍不充分。②動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析，患者力學(xué)曲線結(jié)果提示垂直方向典型雙峰消失，尤以足跟觸地時(shí)明顯，考慮因患者無(wú)明顯踝背伸，故足跟觸地時(shí)常以全腳掌觸底為主，故導(dǎo)致雙峰消失；前后方向分力結(jié)果提示足跟觸地時(shí)未見(jiàn)明顯該方向分力，考慮患者無(wú)明顯踝背伸，以全腳掌著地導(dǎo)致；水平方向分力結(jié)果亦未見(jiàn)明顯正旋波，考慮患者可能存在足內(nèi)翻，治療前后力學(xué)曲線改變不明顯，說(shuō)明患者治療后踝背伸，足內(nèi)翻改善不明顯。同時(shí)，患者治療前膝過(guò)伸時(shí)可見(jiàn)垂直方向有一向上的小幅度切記波，考慮可能為患者膝過(guò)伸造成的向下的分力所致，治療后膝過(guò)伸消失，該切記波同時(shí)消失，考慮該小幅度切記波可能為膝過(guò)伸特有標(biāo)志。③肌電參數(shù)指標(biāo)，通過(guò)患健側(cè)整合肌電圖對(duì)比發(fā)現(xiàn)，患者治療前后股四頭肌、小腿三頭肌電信號(hào)改變較明顯，治療前后膝關(guān)節(jié)協(xié)同收縮率有所下降，考慮該患者膝過(guò)伸的主要原因可能為股四頭肌，小腿三頭肌張力過(guò)高，同時(shí)入院初評(píng)患者存在本體感覺(jué)減退，考慮也是導(dǎo)致膝過(guò)伸的原因之一，故治療上除常規(guī)訓(xùn)練外，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)降低下肢肌張力，同時(shí)利用平衡治療儀，給予本體感覺(jué)再教育訓(xùn)練，訓(xùn)練5周，患者膝過(guò)伸較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)。三維步態(tài)分析系統(tǒng)具有定量分析的優(yōu)點(diǎn)，可以精準(zhǔn)評(píng)估患者可能存在的問(wèn)題，并可將分析結(jié)果反饋于臨床，指導(dǎo)臨床康復(fù)治療的實(shí)施，達(dá)到個(gè)體化的康復(fù)治療，進(jìn)而最大限度的改善患者的功能障礙。

[1] KERRIGAN D C,DEMING L C,HOLDEN M K.Knee recurvatumin gait:a study of associated knee biomechanics[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,77(7):645-650.

[2] 劉海兵,廖麟榮,鄧小倩,等.腦卒中膝過(guò)伸研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)，2014，29(2):137-140.

[3] 徐光青，蘭月，毛玉瑢?zhuān)?影響腦卒中偏癱患者步行能力的三維運(yùn)動(dòng)學(xué)因素分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(9):673-676.

[4] 潘文平,范建中.表面肌電圖在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一些應(yīng)用[J],中國(guó)康復(fù),2011，26(1):59-60.

問(wèn)答題：

偏癱膝過(guò)伸可能與以下哪些因素?zé)o關(guān)( )

A.股四頭肌無(wú)力 B.股四頭肌痙攣

C.小腿三頭肌痙攣 D.小腿三頭肌無(wú)力