黃琛琛

根管治療是目前牙髓病與根尖周病最根本、最有效,也最常用的治療方法。經(jīng)過根管治療的患牙，牙冠必然存在硬組織的缺損，此類缺損使患牙的美觀、語言和咀嚼功能受到影響，必須經(jīng)由臨床修復恢復其外形和相應功能。保持牙齒的完整性和減少微滲漏對于提高根管治療的療效并延長牙齒的使用壽命具有非常重要的意義。不論是冠部微滲漏還是根尖微滲漏，都有可能使病原體在根管內(nèi)重新定植，繼而引起新的炎癥，導致治療失敗。長期以來，根尖微滲漏一直是國內(nèi)外研究的重點。而近年來，冠部微滲漏逐漸引起廣大學者的注意，被認為是根管治療失敗的重要原因[1]。冠部微滲漏的影響因素包括玷污層、根管充填技術、根管充填材料及冠部修復等[1]，當完成根管治療并修復后的患牙再次出現(xiàn)根尖周病變時，臨床醫(yī)生通常只追尋根管治療方面的原因，而忽視可能來自冠部修復的因素。本文僅就根管治療后常用的冠部臨時及長期、直接或間接修復方式的微滲漏研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床工作提供參考意見。

一、直接修復(充填修復)

充填修復通常無需取模，直接用充填材料在口內(nèi)恢復牙體的外形和功能。該修復方式發(fā)生微滲漏的途徑可以是充填材料與牙體組織之間出現(xiàn)裂隙，也可以是充填材料本身出現(xiàn)裂隙導致。牙體冠部直接修復方式可大致分為永久充填及暫時充填(暫封)。目前臨床常用的永久性充填材料有銀汞合金、玻璃離子體和復合樹脂三大類。暫封材料包括氧化鋅丁香油酚類、Cavit(暫封膏)類、玻璃離子水門汀類及其他水門汀。

1 暫封材料的封閉效果

根管充填后的患牙，因為種種原因，不能立即進行永久性修復，為了保障根管內(nèi)的無菌環(huán)境，需要對根管口進行暫時的封閉。理想的暫封材料應具備以下要求[2]：①良好的生物安全性；②適宜的凝固速度；③良好的機械性能；④優(yōu)良的邊緣封閉性能：⑤操作簡便；⑥充填物易取出；⑦貯存穩(wěn)定。

1.1 氧化鋅類暫封材料 氧化鋅丁香油水門汀(zinc oxide-eugenol cement,ZOE)是臨床使用最為廣泛的髓腔暫封材料，為雙組份粉液型水門汀，使用時需臨時調(diào)制。國內(nèi)外研究[1，3]均證實在其封閉的髓腔或根管內(nèi)短時間就會出現(xiàn)明顯的微滲漏。即使當嚴密充填的厚度>3.5 mm時，ZOE對根管內(nèi)的可靠封閉效果也僅有1周[3]。IRMTM暫封材料(Dentsply Caulk,美國)作為加強型氧化鋅，使用方法上與ZOE類似，凝固后硬度大于ZOE，但并沒有數(shù)據(jù)表明其具有更優(yōu)越的封閉性能。

1.2 Cavit類暫封劑 這是一類以氧化鋅為基質(zhì)，含有硫酸鈣等多種成分的預成膏狀制劑，使用方便，不需調(diào)制。該材料在口內(nèi)吸收水分后發(fā)生膨脹，與牙體形成更緊密的粘接，市場可見Caviton、Cavizol、Cavit-G、Cavit等劑型，其中以Caviton封閉性最佳[4]。Barthel等[5]的實驗表明，Cavit類暫封劑厚度>3 mm時，其對根管的封閉效果可達2周。

1.3 玻璃離子體 玻璃離子水門汀是一種自粘結(jié)充填材料，是目前臨床常用的唯一通過化學粘接與牙體組織結(jié)合的材料。由于可釋放氟，并有一定抑菌作用，玻璃離子被廣泛應用于牙體充填。玻璃離子水門汀在使用時需粉液混合調(diào)制，凝固后具有較好的硬度和密封性。以玻璃離子水門汀充填冠部，根管的封閉可達1個月以上[6]。隨著材料學的發(fā)展，玻璃離子類材料出現(xiàn)了樹脂加強型和銀粉加強型等改良產(chǎn)品，改良后的玻璃離子或具有更好的粘接性能，提高了密封性能，或在強度上有所改進，能承受更大的抗力[7]。這些改進使玻璃離子作為暫時充填物可以維持更長的時間，而對于將被替換的乳牙更可直接用作永久性充填物。銀粉玻璃離子的問世，因該類材料既具有玻璃離子的粘接性能，又具有金屬般的耐磨性，在臨床工作中常應用為長期充填材料。但研究[8-9]表明，由于加入了銀粉顆粒，玻璃離子與牙體組織之間的粘接性能受到影響，且在固化初期，材料表面會出現(xiàn)明顯的磨耗。劉軍[10]的實驗結(jié)果表明,銀粉玻璃離子的密封性不如GC fuji IX玻璃離子。而樹脂改良型玻璃離子的密封性仍不及復合樹脂。作為手調(diào)型材料，玻璃離子水門汀的均質(zhì)性也難以保證。介于材料本身的局限性，不建議把玻璃離子水門汀作為恒牙的永久性充填物。

1.4 其他水門汀類材料 磷酸鋅水門汀和聚羧酸水門汀是口腔科常用的墊底材料和暫時填充材料，粘結(jié)性較好。但呂銀鵬等[2]的實驗表明，這兩類充填材料與玻璃離子體相比，密封性能較差。

2 長期或永久性充填修復的封閉效果

長期以來，根管充填后的牙齒多認為應該進行樁冠或者全冠保護。近年來，微創(chuàng)觀念越來越得到牙醫(yī)的認可，認為余留牙體硬組織抗力足夠的患牙，僅以充填的方式就可以獲得理想的的修復效果。臨床常用的長期充填材料有銀汞、復合樹脂兩大類。

2.1 銀汞合金 銀汞合金作為牙體充填材料，應用超過百年。雖然這種材料本身并不具備粘接性，但在硬固過程中發(fā)生的微膨脹可以使它與牙體組織緊密接觸，而且材料本身在口腔環(huán)境中幾乎不會發(fā)生溶解。由于其優(yōu)越的物理性能，在相當長的時期內(nèi)都是咬合力較大的后牙較理想的充填材料。但有研究[11]表明，與玻璃離子(包括銀粉玻璃離子)相比，銀汞合金的微滲漏更大。

2.2 復合樹脂 復合樹脂是近些年發(fā)展最快的牙科充填材料。隨著納米技術的發(fā)展，復合樹脂的物理性能越來越好，甚至有些材料強度和彈性模量已接近牙釉質(zhì)。Yavari等[12]曾在實驗中分別以礦物三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate, MTA)、銀汞合金和復合樹脂封閉根管治療后的根管口，結(jié)果表明，在人工唾液中銀汞和復合樹脂封閉的根管比用MTA封閉的根管出現(xiàn)微滲漏的時間更晚。該小組在另一個實驗中發(fā)現(xiàn)[13]，玻璃離子封閉組和復合樹脂封閉組在兩周內(nèi)的微滲漏無差異，而MTA組的微滲漏更少。在Korasli等[14]的實驗中，雖然各品牌、型號的復合樹脂產(chǎn)品之間存在差異，但都表現(xiàn)出良好的封閉性，盡管微滲漏不可避免地產(chǎn)生，但都沒有進入髓腔和根管。近年來出現(xiàn)的流動樹脂，因其出色的操作性、自流平的性質(zhì)，廣受歡迎。有研究[15]表明，流動樹脂與普通可加壓充填的樹脂具有相同的抗微滲漏性能，如果先用流動樹脂襯底，再用可加壓樹脂充填，可能會獲得更好的冠部封閉性。吳錦濤等[16]在一項研究中指出：樹脂的充填方法會對其微滲漏產(chǎn)生影響。并認為，斜向分層充填比水平分層和整體固化更能減少微滲漏的發(fā)生。也有學者認為[17]，相對復合樹脂充填材料，粘接劑的選擇對窩洞邊緣的微滲漏影響更大。

二、冠部修復體(間接修復)

冠部修復體通常以間接修復的方式完成。需要進行根管治療的患牙，大多伴有冠部的較大缺損。當直接充填無法恢復其功能時，就需要進行間接修復治療。目前，冠部修復體主要包括全冠、樁核冠和嵌體類(包括嵌體、高嵌體和髓腔固位冠等)。修復體的材質(zhì)包括金屬、烤瓷、全瓷、樹脂等。臨床醫(yī)生根據(jù)患牙的情況和患者的訴求選擇最適當?shù)男迯头绞健Ｐ迯腕w在體外制作完成后，需經(jīng)過粘接步驟固定于牙體組織上，微滲漏主要來自修復體與牙體硬組織的粘接界面邊緣。修復體本身并不具有溶解性和粘接性，位于界面上的粘接劑和/或粘接水門汀對微滲漏的產(chǎn)生起到非常重要的作用。

1 金屬與烤瓷修復體的封閉性

Bhandari等[18]分別以玻璃離子水門汀和復合樹脂對制備后的離體牙進行金屬全冠粘接，認為在金屬與水門汀交界面的微滲漏要大于牙體硬組織與水門汀的交界面，玻璃離子水門汀組的微滲漏顯著高于復合樹脂組。對于金屬烤瓷冠，姜明欣等[19]認為，樹脂類粘接系統(tǒng)抗邊緣微滲漏性能優(yōu)于玻璃離子類黏固劑，適于黏固金屬烤瓷全冠修復，是臨床首選粘接材料。根管治療后的牙齒，髓腔內(nèi)的空間多有樹脂或其他襯墊材料，這可能會影響金屬和牙體硬組織的粘接，但粘接水門汀的應用，使其封閉性并不會受到顯著影響[20]。

2 全瓷修復體的封閉性

全瓷修復體美觀程度高，瓷料的機械性能不斷改進，材質(zhì)種類也越來越多，應用越來越廣泛。不論后牙還是前牙，口腔醫(yī)生都可以根據(jù)臨床需要，選擇相應的全瓷材料進行修復。全瓷修復體的修復方式很多，有些不進入髓腔，有些則進入髓腔，甚至會進入根管口，不論哪種修復，都需要使用黏結(jié)劑進行粘接。有學者[21]認為，樹脂粘接系統(tǒng)的微滲漏低于玻璃離子水門汀，全瓷冠的邊緣密合度高于鈷鉻合金冠，微滲漏系數(shù)更小。Bitter等[22]在實驗中發(fā)現(xiàn)，自酸蝕或者全酸蝕系統(tǒng)處理過的根管壁，會出現(xiàn)特殊的納米滲漏現(xiàn)象，而自粘接樹脂水門汀可以防止這種現(xiàn)象的發(fā)生。但是如果這種滲漏發(fā)生在冠部修復體的邊緣，則實驗中的封閉劑都不能對根管實現(xiàn)完全的密封。

不同品牌不同型號的的粘接劑會顯示出不同的抗微滲漏能力[23]，不論選擇何種瓷修復體或粘接劑，牙本質(zhì)部分的微滲漏都比牙釉質(zhì)部分顯著[24]。

近來有含樹脂成分的納米瓷塊問世，其成分的調(diào)整旨在改善材料的韌性，使其更適合口腔的壓力環(huán)境。但已有實驗[25]表明，這種材料制作的髓腔固位冠與其他瓷塊相比，在抗折性能上沒有優(yōu)勢，而微滲漏則更明顯。故其生產(chǎn)者也聲明這類材料并不適合做冠修復，僅建議用于嵌體修復。

嵌體修復曾由于邊緣線較長，被認為可能比冠修復更容易出現(xiàn)微滲漏。高質(zhì)量粘接劑的出現(xiàn)則解決了這個問題。

3 樹脂修復體

雖然樹脂修復體沒有全瓷修復體的美學性能好，強度也較弱，但相比于金屬和全瓷修復體，樹脂修復體的價格更低廉，對一部分患者來說，也是一種可選擇的修復方案。Dejak等[26]在實驗中證實，樹脂嵌體材料本身和與牙體的粘接界面所受的接觸應力均小于直接修復時充填的復合樹脂很多倍。間接修復時牙體組織所受的潛在損害也小于直接修復。在直接修復中由于樹脂聚合收縮而令牙體承受的應力，在間接修復的過程中幾乎是微不足道的。故認為樹脂嵌體比直接樹脂充填可以獲得更好的物理性能，并且微滲漏也更小。Jaberi等[27]認為，同樣的樹脂粘接，咬合面(釉質(zhì)粘接)的微滲漏程度低于牙頸部(牙本質(zhì)粘接)。

4 樁(核)

當患牙剩余的牙體組織不足以提供修復體的固位時，對于根管治療后的牙來說，樁(核)冠是最常用的修復體。樁(核)不僅有增強固位力的作用，同時應該具有封閉根管和防止冠部微滲漏的作用。臨床常用的樁有定制樁和預成樁，定制樁通常為金屬鑄造，也有瓷質(zhì)樁(核)；預成樁有金屬、纖維樹脂、全瓷等不同類型。樁通過水門汀或其他粘接材料固定于根管內(nèi)。粘接界面涉及根管壁、粘接材料、樁核表面，其粘接可靠性和抗微滲漏性也和這三個因素密切相關。柳青青[28]的研究表明,乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA)和次氯酸鈉沖洗的根管壁可以獲得理想的粘接面結(jié)構，鄭政等[29]在實驗中發(fā)現(xiàn)，粘接金屬樁(核)時，如果粘接劑為玻璃離子水門汀，雙氧水和生理鹽水交替沖洗的根管比用EDTA和次氯酸鈉沖洗的根管微滲漏更小。柳青青[28]的研究還表明：預成金屬螺紋樁與鑄造平滑樁對根管冠方的封閉能力無明顯區(qū)別。也有學者[30]在系列體外試驗中發(fā)現(xiàn)，加載同樣的負荷時，纖維樹脂樁的微滲漏大于金屬樁，而沒有加載負荷的實驗組微滲漏明顯小于加載負荷組，認為樁(核)冠的邊緣封閉性與負荷和樁(核)材料的剛性有關。但也有反對意見認為，在加載負荷的情況下，纖維樹脂樁和瓷質(zhì)預成樁比金屬鑄造樁的微滲漏小，這可能是由于實驗中用的粘接材料不同所致[31]。

具有粘接性能的水門汀比普通水門汀粘接的微滲漏更小，但樁(核)的適應性尤其是頸緣的密合性比水門汀的選擇更重要，相較于使用傳統(tǒng)水門汀，樁(核)及冠都用樹脂粘接時，微滲漏最小[32-34]。

對于樁核修復的時機對根管滲漏的影響，陳梅等[35]的實驗表明，即刻修復可能比延期修復微滲漏更小。Oliveira 等[36]在離體牙上的實驗則表明，根管治療后的患牙僅行樁核修復，用復合樹脂進行粘接，但不進行冠修復粘接，平均在22.4天后開始有微滲漏發(fā)生。

相比于復合樹脂黏結(jié)劑，玻璃離子水門汀的粘接性能被認為是較弱的，但絕大多數(shù)復合樹脂的固化都對唾液污染很敏感，而玻璃離子水門汀即使在有唾液的情況下，其粘接的密封性也不會有顯著變化[36]。

三、小結(jié)

微滲漏常常發(fā)生在修復后的牙齒出現(xiàn)缺損或者修復體折裂之前，所以也常常被看作牙體治療失敗的前兆。不論是根管內(nèi)微滲漏，還是牙體與修復體邊緣微滲漏都是口腔醫(yī)生臨床工作中不愿看到的。迄今，還沒有一種材料被證明可以完全密封、實現(xiàn)零滲漏，目前臨床只能在所知范圍內(nèi)結(jié)合患者口腔情況，選擇微滲漏相對最小的修復方式。對于暫時封閉，氧化鋅水門汀暫封不超過1周，Cavit暫封不超過2周，2周以上需使用玻璃離子水門汀或復合樹脂。直接充填修復的患牙，根管口應以復合樹脂封閉，修復材料以復合樹脂加復合樹脂黏結(jié)劑充填的微滲漏最小。如果無法實現(xiàn)對唾液的絕對隔離，可以選擇玻璃離子水門汀，每3個月復查充填情況。間接修復后的牙體微滲漏小于直接充填修復的患牙，尤其是缺損累及頸部的患牙，其微滲漏情況與修復體契合性和粘接劑種類關系最密切。在修復體精確契合的前提下，盡可能使用復合樹脂粘接水門汀并聯(lián)合應用復合樹脂黏結(jié)劑。不論是樁(核)還是冠，都應該盡早實現(xiàn)修復粘接。

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