樊 華 宋瑰琦 陳 霞 曹教育 周樹生

隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率也逐漸上升，這不僅會(huì)額外增加患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1]。研究[2]提示，VAP發(fā)病率可達(dá)到50.98%，病死率為42.16%。目前研究[3-4]認(rèn)為，VAP發(fā)生與口咽部定植菌誤吸、口腔衛(wèi)生狀況密切相關(guān)。趙蘭菊等[5]通過對氣管插管行機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方案效果的Meta分析得出，有效的口腔護(hù)理方案能減少口咽部定植菌誤吸，降低VAP發(fā)生率。但口腔護(hù)理過程中，患者由于不適或者插管移位容易發(fā)生嗆咳等反應(yīng)[6]，而氣管插管患者發(fā)生嗆咳會(huì)導(dǎo)致微誤吸的發(fā)生，增加獲得VAP的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，避免在口腔護(hù)理過程中發(fā)生氣囊上滯留物及定植菌下移至呼吸道就顯得尤為重要。近年來，氣流沖擊法可有效地清除氣囊上滯留物已得到許多研究的證實(shí)[8-9]。為進(jìn)一步明確口腔護(hù)理在預(yù)防VAP發(fā)生中的作用，減少口腔護(hù)理過程中氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道的幾率。本研究通過在口腔護(hù)理前運(yùn)用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年7月安徽省立醫(yī)院ICU收治的96例經(jīng)口氣管插管的患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗(yàn)組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者，預(yù)估置管時(shí)間≥48 h；②均在機(jī)械通氣開始24 h內(nèi)進(jìn)行口腔護(hù)理；③家屬或患者知情同意，自愿參加本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在人工氣道建立后48 h內(nèi)死亡。②入ICU時(shí)即存在肺部感染的患者。③急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者或呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)≥10 cmH2O且吸入氧濃度(FiO2)≥80%[10]。④嚴(yán)重肺大泡。⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。其中試驗(yàn)組在觀察期間死亡1例，自動(dòng)出院1例；對照組死亡3例，自動(dòng)出院1例，共6例患者退出研究。兩組患者在年齡、性別及急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)[11]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 口腔護(hù)理頻次為3次/天。①吸凈患者口腔與氣道內(nèi)的痰液，使用氣囊壓力表調(diào)整氣囊壓力至22～32 cmH2O,并記錄氣管插管刻度。②按照《急診急救護(hù)理基礎(chǔ)與核心技能》[12]護(hù)理操作規(guī)范中氣管插管口腔護(hù)理方法進(jìn)行操作，由2名護(hù)士配合完成，抬高床頭，將患者頭偏向一側(cè)，一名輔助護(hù)士去除氣管插管固定帶及牙墊，另外一名操作護(hù)士將裝有0.12%洗必泰溶液(廠家：山東瑞泰奇洗滌消毒科技有限公司，批號(hào)：170423)的注射器連接可沖吸式牙刷依次刷洗牙齒、頰部、舌面及硬腭部，整個(gè)過程中觀察口腔黏膜狀況及生命體征變化，操作完成后妥善固定氣管插管。

1.2.2 試驗(yàn)組 ①首先使用氣流沖擊法清除氣囊上分泌物，具體方法如下：兩人配合，先清除患者氣道以及口鼻腔內(nèi)的分泌物，將患者取平臥位，一名操作者使用呼吸囊與患者氣管插管相連接，輔助患者同步呼吸，待患者在吸氣末呼氣初肺部氣體充盈最大化時(shí)再次快速擠壓呼吸囊，另一名操作者同步將氣囊放氣，待肺部氣體即將排完時(shí)將氣囊充氣，吸痰管吸盡沖擊到口咽部的氣囊上分泌物，此操作可重復(fù)進(jìn)行2～3 次，直到完全將氣囊上滯留物清除為止，操作過程中密切觀察患者生命體征。②同對照組，采取牙刷刷洗法進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴記錄VAP的發(fā)生例數(shù)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》做為VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，機(jī)械通氣48h以上，胸部X線可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影,肺實(shí)變體征和/或聞及濕啰音,同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細(xì)胞總數(shù)增高>10.0×109/L或<4.0×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；④需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。如上述VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可采用氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物和氣管鏡保護(hù)性毛刷或肺泡灌洗留取病原學(xué)標(biāo)本做進(jìn)一步確診。(2)記錄機(jī)械通氣時(shí)間；(3)記錄入住ICU的天數(shù)；⑷采用帶有容量刻度標(biāo)識(shí)的一次性集痰器留取每次操作清除的氣囊上滯留物的量，并記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較 通過PP和ITT得出試驗(yàn)組患者VAP發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者VAP的發(fā)生率比較[例(%)]

注：*表示使用Fisher近似確切概率法

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)長比較 通過方案數(shù)據(jù)分析集(PP)試驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)長均低于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組ICU入住時(shí)長、機(jī)械通氣時(shí)間比較(d)

2.3 試驗(yàn)組患者氣囊上滯留物的量 每次口腔護(hù)理前清除的氣囊上滯留物量平均為(2.13±0.56)mL。

3 討論

3.1 口腔護(hù)理前運(yùn)用氣流沖擊法可降低VAP發(fā)生率 經(jīng)口氣管插管的患者，聲門與氣囊之間的死腔內(nèi)存在大量微生物繁殖，而且多為耐藥菌[14]。有研究[15-16]表明，機(jī)械通氣患者是否發(fā)生VAP，取決于吸入細(xì)菌的數(shù)量和毒力以及機(jī)體的防御能力。有研究[5]表明，VAP的發(fā)生受多種因素共同影響，口腔護(hù)理雖然是預(yù)防VAP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，但要配合其它能夠有效預(yù)防VAP的循證措施共同實(shí)施，才能取得最佳臨床效果，在本研究中，試驗(yàn)組患者在行口腔護(hù)理前，先行采用氣流沖擊法對氣囊上滯留物進(jìn)行廓清，避免了在口腔護(hù)理過程中出現(xiàn)氣囊上滯留物移行到下呼吸道,通過ITT與PP得出試驗(yàn)組VAP發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。本次研究結(jié)果與上述結(jié)論相一致。同時(shí)，在此次研究中，試驗(yàn)組患者每次口護(hù)前清除的氣囊上滯留物量達(dá)到(2.13±0.56)mL，這反應(yīng)了口腔護(hù)理前采用氣流沖擊法可以有效廓清氣囊上滯留物，與Li等[10]關(guān)于清除氣囊上滯留物量研究結(jié)果相一致。而氣囊上滯留物與導(dǎo)致VAP發(fā)生的下呼吸道分泌物的病原菌具有高度的相關(guān)性，被認(rèn)為是引起VAP發(fā)生的重要因素[17]。因此，口腔護(hù)理前采用氣流沖擊法可以避免氣囊上滯留物在口腔護(hù)理操作過程中移行到下呼吸道，降低VAP的發(fā)生。

3.2 口腔護(hù)理前運(yùn)用氣流沖擊法可間接降低機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)長 洪雅華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，VAP是導(dǎo)致氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、ICU入住時(shí)長增加的重要原因。本研究結(jié)果顯示，采用了口腔護(hù)理聯(lián)合氣流沖擊法的試驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)長均低于對照組患者(P<0.05)，分析原因，主要是VAP的發(fā)生加重了患者的病情，肺部情況進(jìn)一步惡化，氧合、氣體交換功能受損，無法及早脫機(jī)，增加了機(jī)械通氣的時(shí)間。同時(shí)VAP的致病菌多為耐藥菌[19]，導(dǎo)致抗菌藥物的療效差，治愈率低，增大了治療難度，延長了患者在ICU的停留時(shí)間。

綜上所述，氣管插管患者行口腔護(hù)理前采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，有效地降低VAP的發(fā)生率，間接減少機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)長。該方法防止氣囊上滯留物在口腔護(hù)理操作中移行至下呼吸道，進(jìn)一步發(fā)揮口腔護(hù)理在預(yù)防VAP發(fā)生中的作用。同時(shí)也為氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)指南的建立提供了理論依據(jù)，具有一定的臨床意義。

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