劉紅霞 程康文 王貴和

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要以手術(shù)治療為主。越來(lái)越多的研究[1-2]表明，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)，安全、可行，可減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間等。隨著醫(yī)療模式和理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療護(hù)理的目的不僅是常規(guī)護(hù)理，還要予以相應(yīng)手段促進(jìn)患者康復(fù)。基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的護(hù)理是通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列合理護(hù)理措施來(lái)減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以利于術(shù)后康復(fù)。目前ERAS護(hù)理已廣泛應(yīng)用于腹部外科各個(gè)領(lǐng)域，但ERAS護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的優(yōu)越性少有報(bào)道。為此，本研究通過(guò)比較ERAS護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的影響，探討ERAS護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年12月銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科收治的擬行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療的胃癌(經(jīng)胃鏡確診)患者40例為觀(guān)察組，圍術(shù)期組給予ERAS方案進(jìn)行護(hù)理；同時(shí)，以2015年12月至2017年12月我科收治的40例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)常規(guī)護(hù)理患者為對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、手術(shù)方式、吻合方式及術(shù)后TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②年齡18～75歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況差，有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；②術(shù)前行新輔助化療患者；③既往診斷胃癌的復(fù)發(fā)患者；④未行標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃的患者；⑤腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。

1.3 手術(shù)方式 參照日本第3版《胃癌處理規(guī)約》[3]及我國(guó)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[4]行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)。病灶局限于胃竇行遠(yuǎn)端胃切除，胃體或胃底可見(jiàn)病灶行全胃切除術(shù)。胃竇病灶切除后吻合方式首選Billroth I 式吻合，如果預(yù)計(jì)張力過(guò)大則行胃空Roux-en-Y式吻合；全胃切除后的吻合方式為胃空腸Roux-en-Y式吻合。

1.4 ERAS護(hù)理方案 ①術(shù)前高年資護(hù)士溝通交流，告知相關(guān)減少手術(shù)應(yīng)激的措施；②入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002進(jìn)行評(píng)分，并常規(guī)給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑能全力(紐迪希亞，1 kcal /mL) 1 L/d，行飲食腸道控制及術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且經(jīng)口補(bǔ)充不能滿(mǎn)足機(jī)體60%熱卡需求，給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持；③術(shù)前無(wú)需清潔灌腸及口服瀉藥，便秘患者予以口服乳果糖緩瀉劑，必要時(shí)加用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；④術(shù)前晚21:00口服術(shù)能(宜昌人福，57.66 kcal/100 mL，每瓶355 mL)2瓶，術(shù)前3小時(shí)口服術(shù)能1瓶；⑤術(shù)前不常規(guī)放置胃管，術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管一根；⑥術(shù)中使用全身麻醉+胸段硬膜外麻醉(減少阿片類(lèi)藥物的使用)，縫皮前切口注射羅哌卡因浸潤(rùn)(75 mg/20 mL)，術(shù)后根據(jù)患者情況術(shù)后根據(jù)情況使用非甾體類(lèi)抗炎藥氟比洛芬酯，并常規(guī)進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，>4分(Ⅱ級(jí)以上切口疼痛)追加阿片類(lèi)止痛藥；⑦術(shù)中根據(jù)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的心臟每搏量實(shí)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，術(shù)后使用術(shù)中限制性補(bǔ)液；⑧術(shù)中給予患者保溫毯，控制輸液溫度、溫水腹腔沖洗；⑨術(shù)中常規(guī)放置肝下引流管1根，術(shù)后引流量<100 mL，復(fù)查CT明確腹腔內(nèi)無(wú)異常及時(shí)拔除；⑩術(shù)后第1天早上拔除導(dǎo)尿管，如生命體征無(wú)異常，停止心電監(jiān)護(hù)，由我科責(zé)任護(hù)士陪護(hù)患者下床活動(dòng)，并記錄下床活動(dòng)時(shí)間及距離；術(shù)后第1天開(kāi)始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力(紐迪希亞，0.75 kcal/mL) 20 mL/h小劑量泵控滴入，并給予飲水，之后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，并更換為能全力鼻飼，期間同時(shí)啟動(dòng)流質(zhì)飲食，并逐漸減少靜脈補(bǔ)液量，直至停止靜脈補(bǔ)液。

1.5 常規(guī)護(hù)理方法 常規(guī)宣教，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，并行機(jī)械灌腸或口服強(qiáng)效瀉藥，術(shù)后胃管留置4～5 d，術(shù)后下床活動(dòng)采取自愿原則，術(shù)后肛門(mén)排氣、排便后開(kāi)始逐漸試飲水、飲食。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中情況如：補(bǔ)液總量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)情況如：術(shù)后通氣和排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)距手術(shù)結(jié)束時(shí)間、首次經(jīng)口飲食時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間、鼻腸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。出院后1周電話(huà)隨訪(fǎng)(隨訪(fǎng)間隔時(shí)間7天)，并通過(guò)微信平臺(tái)延續(xù)隨訪(fǎng)至患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后30 d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥，如Ⅱ級(jí)以上切口疼痛、咽喉疼痛、惡心、腹脹和或腹瀉、切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀(guān)察組患者術(shù)中補(bǔ)液總量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)距手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始腸內(nèi)時(shí)間、首次經(jīng)口流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間、鼻腸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；觀(guān)察組術(shù)后Ⅱ級(jí)以上切口疼痛、咽喉疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 觀(guān)察組患者Ⅱ級(jí)以上切口疼痛及咽喉疼痛的發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者發(fā)生嘔吐、腹脹和或腹瀉、切口感染、肺部感染、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，詳見(jiàn)表3。出院后1周隨訪(fǎng)至術(shù)后30天，所有患者無(wú)需要干預(yù)處理的并發(fā)癥，術(shù)后30天無(wú)再入院患者。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

注：*表示Fisher確切概率法

3 討論

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已表明腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌中安全、有效[2，5-6]，ERAS可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境生理平衡機(jī)制，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。但ERAS在腹腔鏡手術(shù)中的對(duì)比研究較少。因此，本文觀(guān)察ERAS聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療效果為ERAS在腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用的可行性及有效性提供依據(jù)。

ERAS的術(shù)前宣教可減輕患者術(shù)前焦慮，是ERAS順利開(kāi)展的先決條件。多數(shù)ERAS指南不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，從而避免腸道水電解質(zhì)的丟失及不適感[8]，本組資料中部分患者因術(shù)前存在便秘，術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，但是所有患者已摒棄經(jīng)肛門(mén)灌腸及口服硫酸鎂或磷酸鈉鹽等瀉藥。相關(guān)研究[9]認(rèn)為，術(shù)前口服碳水化合物，可減輕術(shù)后胰島素抵抗、避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致口渴及饑餓，有利于術(shù)前機(jī)體肝臟內(nèi)肝糖原合成，降低術(shù)前體內(nèi)分解代謝狀況，本組所有患者術(shù)前均口服碳水化合物。同時(shí)采用術(shù)中保溫保護(hù)機(jī)體的凝血功能，以降低心血管并發(fā)癥及切口感染率[10]。術(shù)中限制性補(bǔ)液可以避免循環(huán)過(guò)負(fù)荷，過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致術(shù)后胃腸道水腫，影響腸功能的恢復(fù)，本組資料中，觀(guān)察組術(shù)中平均補(bǔ)液量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。

鎮(zhèn)痛在ERAS中發(fā)揮重要作用，目前術(shù)后使用胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，從而阻斷疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放增加[11]，鎮(zhèn)痛中盡量減少阿片類(lèi)藥物的使用，首選非甾體類(lèi)抗炎藥，從而避免阿片類(lèi)藥物對(duì)胃腸功能恢復(fù)的干擾，本組資料中觀(guān)察組所有患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均<4分，未追加使用阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)痛控制良好，為術(shù)后早期下床活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也有利于術(shù)后早期腸功能的恢復(fù)。

本組患者術(shù)后第1天早上即拔除導(dǎo)尿管，以減少感染發(fā)生[12]，避免導(dǎo)管限制術(shù)后早期活動(dòng)。所有患者均未放置鼻胃管減壓，但術(shù)后所有患者常規(guī)放置較細(xì)的鼻腸管至上端空腸，便于術(shù)后早期管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，營(yíng)養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，避免術(shù)后腸源性感染的發(fā)生[13]，從而可早期停止靜脈補(bǔ)液。觀(guān)察組患者逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食后，盡早拔除鼻腸管，因長(zhǎng)期放置鼻腸管會(huì)刺激咽喉部位導(dǎo)致疼痛，早期拔除可提高術(shù)后舒適度。本組資料中，觀(guān)察組啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間早，經(jīng)口流質(zhì)飲食時(shí)間亦早于對(duì)照組，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間，從而可減少術(shù)后輸液導(dǎo)致活動(dòng)不便、避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，最終促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS中的關(guān)鍵因素[14]，因早期活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、減輕胰島素抵抗、避免術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮、有利于機(jī)體的血液循環(huán)而降低血栓的發(fā)生，此外，研究還表明術(shù)后早期活動(dòng)可減輕術(shù)后精神錯(cuò)亂和認(rèn)知功能障礙[15]。相比對(duì)照組，觀(guān)察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間距離手術(shù)結(jié)束時(shí)間較早(P<0.05)，且無(wú)跌倒現(xiàn)象出現(xiàn)，表明術(shù)后早期下床活動(dòng)安全、可行。

本組資料中，兩組患者術(shù)后嘔吐、腹脹和/或腹瀉、切口感染、肺部感染、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ERAS方案在本組資料中是安全有效的，至少不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，我們前期的對(duì)照研究也證實(shí)ERAS可縮短住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥[16]。

總之，本研究表明ERAS在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，安全、有效，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但因本次樣本量有限，本結(jié)果有待開(kāi)展大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)。

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