于雪婷 楊博 韋征 黃高明

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是常見的頭頸部惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示廣東、廣西和湖南等地區(qū)為我國鼻咽癌高發(fā)區(qū)［1-2］。放射治療是鼻咽癌主要治療方式，大部分患者可獲得良好療效［3］，但放療結(jié)束后仍有31.2%～39.8%的患者有局部病灶T殘留［4-5］。T殘留是鼻咽癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要因素，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是患者治療失敗和預(yù)后不良的主要原因。因此掌握鼻咽癌放療后T殘留的影響因素，有利于及時(shí)制定防治措施和策略。本文初步探討NPC患者放療結(jié)束T殘留的影響因素，為NPC治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2008年6月至2016年6月廣西某三級甲等醫(yī)院收治的NPC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴接受全程調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）；⑵術(shù)前經(jīng)病理學(xué)明確診斷；⑶無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴未能完成治療療程的患者；⑵既往患有除皮膚基底細(xì)胞癌外的其他惡性腫瘤；⑶精神疾病患者、家族遺傳病患者、妊娠及哺乳期婦女。共691例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性504例，女性187例，年齡13～76歲，中位年齡45歲。放療后經(jīng)MRI檢查證實(shí)原發(fā)腫瘤T殘留227例，殘留率為32.85%。所有患者均接受詳細(xì)體格檢查、一般狀況評價(jià)、血常規(guī)、鼻咽纖維鏡、胸片、腹部B超、鼻咽加頸部核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查。鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方案

691例患者鼻咽及上頸部靶體積均接受IMRT。采用瓦里安Clinac ix型直線加速器6 MV X射線照射，原發(fā)灶及頸部采用7野或9野共面照射。腫瘤靶區(qū)勾畫根據(jù)ICRU50號和62號文件報(bào)告，處方劑量要求如下：原發(fā)腫瘤大體腫瘤靶體積（gross tumor volume，GTVnx）給予2.00～2.40 Gy/f，每周5次，共照射66.00～79.20 Gy/33 f；頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV（GTVnd）給予2.00～2.24 Gy/f，每周 5 次，共照射 66.00～74.44 Gy/33 f；臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）給予60.06～66.00 Gy/33 f；頸部預(yù)防照射區(qū)（CTV2）給予 50.96～56.00 Gy/28 f；并根據(jù)RTOG 0225鼻咽癌IMRT靶區(qū)及劑量審計(jì)指引專家共識設(shè)定危及器官劑量。620例患者接受化療，其中單純誘導(dǎo)化療12例、單純同期化療309例、誘導(dǎo)化療+同期化療207例、同期化療+輔助化療63例、誘導(dǎo)化療+同期化療+輔助化療29例。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法，通過調(diào)查病歷，對患者姓名、年齡、性別、病理類型、化療方案、臨床分期以及T分期等相關(guān)資料進(jìn)行整理分析。其中，年齡分為≥50歲組和＜50歲組；病理類型采用2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)分類；臨床分期采用2010年第7版UICC/AJCC TNM分期；原發(fā)灶劑量根據(jù)其中位數(shù)（71.40 Gy）分為≤71.40 Gy組和>71.40 Gy組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用殘留率（殘留率=T殘留人數(shù)/總例數(shù)）描述，殘留率組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步的兩兩比較采用卡方分割法。根據(jù)二分類logistic回歸及臨床重要預(yù)測指標(biāo)，確定NPC患者T殘留的獨(dú)立影響因素。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響NPC患者T殘留的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥50歲組殘留率高于年齡＜50歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（39.91%vs 29.60%，χ2=7.191，P=0.007）；男性殘留率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（35.12%vs 26.74%；χ2=4.343，P=0.037）；各臨床分期鼻咽癌患者治療結(jié)束后T殘留率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.994，P＜0.001）；兩兩比較結(jié)果顯示，Ⅰ期殘留率高于Ⅱ期、Ⅲ期，但低于Ⅳ期，提示臨床分期與殘留率無線性關(guān)系；不同T分期患者治療結(jié)束后T 殘留率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.141，P＜0.001），經(jīng)兩兩比較，T1期和T2期殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1期、T2期分別與 T3期、T4期 T殘留率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同病理類型、化療方法和放療劑量患者的T殘留率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 影響NPC患者學(xué)T殘留的單因素分析結(jié)果

顱神經(jīng)、顱內(nèi)、口咽、顳下窩、海綿竇、鼻竇、翼外肌、鼻腔、頸動(dòng)脈鞘區(qū)、翼內(nèi)肌、椎前肌、顱底和喉咽等部位有腫瘤侵犯的T殘留率高于無腫瘤侵犯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 影響NPC患者T殘留的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中顯示可能影響影像學(xué)T殘留的因素納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩選。分析結(jié)果顯示，男性、年齡≥50歲、口咽部有腫瘤侵犯、顱底有腫瘤侵犯、海綿竇有腫瘤侵犯、顱神經(jīng)有腫瘤侵犯是影響T殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。此外，標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)提示，顱底有腫瘤侵犯對T殘留影響最大（SB=0.141），其余影響因素影響由大至小依次為海綿竇有腫瘤侵犯、口咽有腫瘤侵犯、顱神經(jīng)有腫瘤侵犯、男性、年齡≥50歲。見表3。

表2 NPC患者不同腫瘤侵犯部位與T殘留率的關(guān)系

表3 NPC患者T殘留影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤，IMRT與化療是其主要治療方法，但放療結(jié)束后局部病灶T殘留率為31.2%～39.8%［6-7］。本研究收集的病例均采用IMRT治療并根據(jù)MRI分析各解剖部位的侵犯情況，放療結(jié)束后局部病灶T殘留率為32.9%，處于較高水平，與韓非等［8］報(bào)道的IMRT治療后鼻咽及頸部殘留率分別為36.7%和21.1%的水平相當(dāng)。但對影響T殘留因素的報(bào)道并不多見，因此本研究采用單因素與多因素相結(jié)合的方法進(jìn)行分析，同時(shí)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)，以發(fā)現(xiàn)影響T殘留的重要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，與女性患者相比，男性更易發(fā)生影像學(xué)T殘留，提示男性是發(fā)生影像學(xué)T殘留的危險(xiǎn)因素，與梁鋅等［9］研究結(jié)果一致。此外，高齡（≥50歲）亦是放療后T殘留的危險(xiǎn)因素，可能與高齡患者常合并其他慢性疾病，身體素質(zhì)較差，對治療的耐受較差有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)口咽、顱底、海綿竇、顱神經(jīng)等有腫瘤侵犯與T殘留有關(guān)。其中顱底有腫瘤侵犯對T殘留影響最大，與其他研究［10-11］結(jié)果一致。存在顱底侵犯更易發(fā)生T殘留的原因考慮為其靠近腦干脊髓等危及器官，為了保護(hù)危及器官常降低照射劑量，且顱底血供欠佳，乏氧細(xì)胞過多易導(dǎo)致生物學(xué)效能下降?？谘省⒑＞d竇、顱神經(jīng)等部位易發(fā)生T殘留可能原因是侵犯口咽、海綿竇、顱神經(jīng)的患者放化療后機(jī)體白細(xì)胞下降，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)機(jī)制不完善，此外這些殘留部位血管較多，淋巴回流豐富，腫瘤細(xì)胞可能直接吸收骨質(zhì)中的無機(jī)物和基質(zhì)，從而導(dǎo)致骨質(zhì)丟失或釋放破骨刺激因子（如腫瘤壞死因子和白介素1等），使骨質(zhì)修復(fù)更困難，更易發(fā)生T殘留。

研究［12］表明放療時(shí)病灶殘留是預(yù)后不良的重要影響因素，且3個(gè)月后的原發(fā)灶殘留及6個(gè)月后的頸部淋巴結(jié)殘留與局部及區(qū)域復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)男性、高齡（≥50歲）以及口咽、顱底、海綿竇、顱神經(jīng)等部位有腫瘤侵犯是鼻咽癌患者T殘留的危險(xiǎn)因素，因此，建議放療結(jié)束后加強(qiáng)隨訪并監(jiān)督有以上特征的鼻咽癌患者的T殘留消退情況，以及時(shí)制定防治措施，改善患者的預(yù)后。

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