雷奕 黃英凡吳蕓 陳振蘭

膀胱癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要治療方法是手術(shù)、放療及化療等，術(shù)后化療患者常伴有負(fù)性情緒，睡眠亦受一定影響。認(rèn)知行為療法是一種治療失眠癥較有效的非藥物治療措施。研究報(bào)道，認(rèn)知行為療法可改善失眠癥患者生理功能、心理健康和社會(huì)功能［1-2］。本研究觀察認(rèn)知行為療法在膀胱癌根治術(shù)后患者焦慮及睡眠質(zhì)量的臨床應(yīng)用效果，以期為膀胱癌的臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年10月于我院診治的膀胱癌根治患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵首次接受膀胱癌根治術(shù)；⑶術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥；⑷意識(shí)清楚；⑸預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在言語(yǔ)及聽(tīng)力障礙、有精神疾病史；⑵有嚴(yán)重心、腦、肺等器官損害；⑶因故中途退出或不遵循試驗(yàn)要求者。將80例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組40例，其中男性59例，女性21例，平均年齡（63.69±9.51）歲。所有患者均知情同意并且簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、化療方式等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括生命體征觀察、霧化吸入、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和心理調(diào)適等措施。

1.2.2 觀察組 干預(yù)前準(zhǔn)備：實(shí)施干預(yù)前組建研究團(tuán)隊(duì)，制定干預(yù)流程并培訓(xùn)。具體內(nèi)容：⑴由1名副主任護(hù)師和1名具備國(guó)家2級(jí)心理咨詢師資格并從事臨床護(hù)理工作10年以上的主管護(hù)師組成指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，由1名碩士研究生、2名從事泌尿臨床護(hù)理工作至少5年的護(hù)士組成研究團(tuán)隊(duì)；⑵為保證干預(yù)措施質(zhì)量和減少不同實(shí)施者間的差異，干預(yù)實(shí)施者指定1名經(jīng)心理學(xué)專家培訓(xùn)的研究者統(tǒng)一完成，由2名臨床護(hù)士進(jìn)行日常監(jiān)督、指導(dǎo)，保證患者依從性，1名研究者統(tǒng)一收集資料；⑶由專家顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)對(duì)干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括膀胱癌患者術(shù)后睡眠認(rèn)知行為療法的具體操作流程、可能出現(xiàn)的問(wèn)題和解決措施等。

觀察組患者除接受與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理外，于術(shù)后第1天開(kāi)始接受認(rèn)知行為干預(yù)措施。本次共進(jìn)行3次干預(yù)，每周1次，每次40～60 min。⑴確認(rèn)階段。于術(shù)后第1天進(jìn)行第1次干預(yù)，主要內(nèi)容為睡眠衛(wèi)生教育和認(rèn)知重建，基于睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表（beliefs and attitudes about sleep s cale，DBAS）調(diào)查、確定患者關(guān)于睡眠的錯(cuò)誤觀念，并糾正錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知。通過(guò)睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知重建建立良好的睡眠習(xí)慣。⑵幫助和改變階段。于術(shù)后第2～6天進(jìn)行第2次干預(yù)。主要為刺激控制，規(guī)定白天休息時(shí)間（13：00～14：30臥床休息），并根據(jù)自身情況，鼓勵(lì)日間下床活動(dòng)，強(qiáng)化規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表。⑶鞏固階段。術(shù)后第7天直至出院進(jìn)行干預(yù)。主要內(nèi)容為指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，講解訓(xùn)練的整體流程，指導(dǎo)做好訓(xùn)練前準(zhǔn)備；囑患者思想集中、排除雜念；指導(dǎo)患者跟隨MP3中存儲(chǔ)的自我放松教程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)音響出版社出版）行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練；由干預(yù)實(shí)施者指導(dǎo)患者放松，患者取仰臥位，足外展，雙手置于身體兩側(cè)，放松順序?yàn)榍氨邸㈩^面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)面部肌肉放松，每天練習(xí)2 次（16：00～17：00 和 20：30～21：30），每次 20 min，直至出院。訓(xùn)練時(shí)間以不影響患者治療為宜。訓(xùn)練有效標(biāo)準(zhǔn)為面部無(wú)表情，各肌肉均處于松弛狀態(tài)，肢體和頸部張力減低，呼吸變慢，脈搏減慢。同時(shí)評(píng)價(jià)患者是否糾正錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知、是否出現(xiàn)新的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

兩組研究對(duì)象的干預(yù)時(shí)間均為3周（術(shù)后第1 d至第21 d）。于術(shù)后第1天和術(shù)后第21天由指定研究者發(fā)放焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［3］和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］，如患者不能完成評(píng)估，由調(diào)查者或其照護(hù)人員協(xié)助完成，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，回收率和有效率均為100%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用SAS［3］評(píng)估患者的焦慮狀態(tài)，該量表包括20個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分為1～4分，根據(jù)Zung氏標(biāo)準(zhǔn)，50分以上定義為焦慮狀態(tài)。

采用PSQI［4］評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量。該量表由18個(gè)自評(píng)條目（參與評(píng)分）和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成（不參與評(píng)分），18個(gè)參與評(píng)價(jià)的自評(píng)條目分包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，總分0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差，總分＞7分提示患者存在睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組的SAS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.740，P=0.462），干預(yù)后兩組SAS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.299，P=0.024）。但干預(yù)前后兩組的SAS總分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.329，P=0.188），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者PSQI評(píng)分比較

干預(yù)前兩組PSQI各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者的PSQI總分顯著低于對(duì)照組（t=6.20，P＜0.001）；干預(yù)前后兩組 PSQI評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.51，P=0.01）。從各維度看，觀察組患者睡眠質(zhì)量、催眠藥物兩個(gè)維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而干預(yù)前后兩組睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較［（±s），分］

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較［（±s），分］

#差值＝干預(yù)前評(píng)分-干預(yù)后評(píng)分

組別 n觀察組 40對(duì)照組 40 t干預(yù)前 干預(yù)后 差值#56.18±7.56 54.13±5.79 2.05±4.95 54.95±7.24 51.38±4.29 3.58±5.30 0.740 2.299 -1.329 P 0.462 0.024 0.188

3 討論

3.1 膀胱癌根治術(shù)后患者存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差

膀胱癌根治術(shù)后患者由于疾病與手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)痛，易沮喪、失落、急躁，進(jìn)而產(chǎn)生緊張、焦慮心理［5］，以及失眠、睡眠相退后、睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂等，影響患者生活質(zhì)量。研究顯示，30%～50%的癌癥患者存在失眠現(xiàn)象［6-8］。Breitstein等［6］報(bào)道，住院患者常出現(xiàn)睡眠剝奪情況，可直接造成患者認(rèn)知扭曲。本研究調(diào)查80例膀胱癌術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者干預(yù)前SAS總分均大于50分，PSQI總分亦均達(dá)到7分以上，提示兩組患者均存在輕中度焦慮及睡眠障礙，因此如何積極干預(yù)，以減輕患者焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量，是亟需解決的問(wèn)題。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較［（±s），分］

#差值＝干預(yù)前評(píng)分-干預(yù)后評(píng)分

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=40） 觀察組（n=40） t P睡眠質(zhì)量干預(yù)前 1.35±0.77 1.20±0.51 1.02 0.30干預(yù)后 1.33±0.73 0.95±0.60 2.51 0.01差值 # 0.03±0.53 0.25±0.43 -2.60 0.04睡眠時(shí)間干預(yù)前 0.98±0.66 0.80±0.68 -1.16 0.24干預(yù)后 0.70±0.56 0.43±0.54 2.20 0.03差值 # 0.28±0.59 0.37±0.58 -0.75 0.45入睡時(shí)間干預(yù)前 1.20±0.68 1.05±0.55 1.07 0.28干預(yù)后 1.10±0.59 0.75±0.58 2.65 0.01差值 # 0.10±0.59 0.30±0.68 -1.39 0.16睡眠效率干預(yù)前干預(yù)后差值#1.00±0.64 0.90±0.50 0.10±0.44 0.80±0.60 0.85±0.58-0.50±0.45 1.43 0.41 1.51 0.16 0.68 0.14睡眠障礙干預(yù)前 1.05±0.59 1.00±0.64 0.36 0.71干預(yù)后 0.95±0.55 0.68±0.47 2.38 0.01差值 # 0.10±0.63 0.32±0.69 -1.51 0.13催眠藥物干預(yù)前 0.28±0.41 0.30±0.46 0.24 0.80干預(yù)后 0.25±0.43 0.08±0.26 2.15 0.03差值# 0.03±0.15 0.23±0.42 -2.80 ＜0.01日間功能障礙干預(yù)前 0.90±0.63 0.88±0.56 0.18 0.85干預(yù)后 0.93±0.41 0.70±0.46 2.28 0.02差值 # -0.30±0.76 0.18±0.78 -1.15 0.25總分干預(yù)前 8.25±1.94 7.53±1.60 1.78 0.07干預(yù)后 7.53±1.67 5.50±1.30 6.20 ＜0.01差值#0.73±1.55 2.03±1.74 -3.51 0.01

3.2 認(rèn)知行為療法可改善膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量

認(rèn)知行為療法常用的策略包括心理教育、認(rèn)知改造、松弛鍛煉等，其核心是強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過(guò)程中情緒和行為的重要作用，通過(guò)幫助改變不合理的認(rèn)知成分，調(diào)整患者錯(cuò)誤、歪曲的思維、信念，擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)。行為療法則認(rèn)為，行為是通過(guò)學(xué)習(xí)得來(lái)，常用方法包括松弛訓(xùn)練（漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、松弛想象訓(xùn)練等）、示范法、行為阻斷法等。盧小麗等［9］觀察認(rèn)知行為療法對(duì)改善肝移植術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)病房期間焦慮情緒及睡眠質(zhì)量具有良好的效果。李紅等［10］系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法對(duì)維持性血液透析患者抑郁、焦慮和生活質(zhì)量的影響，認(rèn)為認(rèn)知行為療法干預(yù)≥2個(gè)月后對(duì)改善患者抑郁、焦慮和提高生活質(zhì)量具有較好的效果。本研究實(shí)施的認(rèn)知行為療法首先通過(guò)調(diào)查改變患者對(duì)睡眠概念的錯(cuò)誤認(rèn)知，糾正錯(cuò)誤睡眠觀念，幫助患者樹(shù)立正確睡眠觀念及良好的睡眠習(xí)慣。再采用漸進(jìn)性肌肉放松療法，通過(guò)對(duì)肌肉進(jìn)行反復(fù)收縮放松的循環(huán)對(duì)照訓(xùn)練，使交感神經(jīng)興奮性降低，全身骨骼肌張力下降，降低心率和血壓，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)對(duì)抗心理應(yīng)激引起的不良心理反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后觀察組SAS總分高于對(duì)照組，但干預(yù)前后兩組的SAS總分差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示認(rèn)知行為療法可能未改善患者的焦慮狀況，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。而在睡眠質(zhì)量方面，干預(yù)前后兩組PSQI評(píng)分差值以及睡眠質(zhì)量、催眠藥物兩個(gè)維度的評(píng)分差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組得分均顯著低于對(duì)照組，提示認(rèn)知行為療法對(duì)睡眠質(zhì)量有一定改善作用。Savard等［11］在乳腺癌患者的研究中亦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法可提高患者睡眠質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，膀胱癌根治術(shù)后患者存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差。認(rèn)知行為療法對(duì)改善患者焦慮情緒作用不大，但可一定程度上改善睡眠質(zhì)量。但膀胱癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量受多種因素影響，尤其環(huán)境和心理方面的干擾因素?zé)o法真正排除，因此，如何更客觀、科學(xué)、全面地評(píng)價(jià)，以及針對(duì)不同患者睡眠障礙和焦慮的相關(guān)因素，提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，提高睡眠質(zhì)量和緩解焦慮情緒，是今后努力的方向。

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