劉宜翔 馬亞輝 朱洪波

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的類型，進(jìn)展較緩慢，預(yù)后較好，但早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（central compartment lymph node，CLN）轉(zhuǎn)移與術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)［1-2］。目前頸淋巴結(jié)陽性（cN+）患者行甲狀腺癌根治術(shù)已無異議，但頸淋巴結(jié)陰性（cN0）患者是否行淋巴結(jié)清掃仍存爭議。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central compartment lymph node dissection，CLND）能降低腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性，但可增加并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中如何保護(hù)甲狀旁腺仍是難點(diǎn)［3］。納米碳混懸液（carbon nanopar-ticles，CN）是一種新型的淋巴示蹤劑，主要輔助乳腺、胃腸等腫瘤根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃［4-5］。本研究探討CN在甲狀腺乳頭癌CLND中的作用，以期提高該病的診療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集連云港市東方醫(yī)院普外科2015年1月至2017年5月收治的PTC患者的臨床病理資料，均接受甲狀腺全切+患側(cè)CLN清掃術(shù)。所有患者臨床頸部淋巴結(jié)均陰性（cN0）、首次手術(shù)、腫瘤均為單發(fā)病灶且術(shù)中快速病理及術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為PTC。排除非根治性手術(shù)和未行中央?yún)^(qū)淋巴清掃或清掃標(biāo)本中未見淋巴結(jié)（為脂肪組織或胸腺等）者。共55例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性16例，女性39例；年齡22～78歲，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用CN將患者分為CN注射組26例（CN組）和未注射CN組29例（手術(shù)組），手術(shù)均由同一組甲狀腺?？漆t(yī)師進(jìn)行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

CN組術(shù)中常規(guī)暴露甲狀腺腺體，注意保護(hù)甲狀腺背膜，暫不游離腺體外側(cè)及背側(cè)，避免損傷淋巴管網(wǎng)。探查腫塊位置并避開腫瘤病灶，于甲狀腺上極和下極各選擇一點(diǎn)注射CN，每點(diǎn)各注射0.1 mL，注射前回抽避免CN進(jìn)入血管，紗布壓迫注射點(diǎn)，防止?jié)B漏。待腺體大部分黑染后，行甲狀腺全切除術(shù)并根據(jù)淋巴顯影情況清掃CLN。手術(shù)組行傳統(tǒng)方法切除甲狀腺及清掃CLN。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后3 d甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和血鈣水平變化及低鈣血癥（hypocalcaemia，HPC）等并發(fā)癥的發(fā)生情況，和淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CN組與手術(shù)組患者一般情況比較

所有患者均為cN0期，兩組在性別、年齡、腫瘤直徑、包膜浸潤、術(shù)前PTH及Ca水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。見表1。

表1 CN組和手術(shù)組患者臨床特征比較［±s/n（%）］

表1 CN組和手術(shù)組患者臨床特征比較［±s/n（%）］

臨床特征 CN組（n=26） 手術(shù)組（n=29） χ2/t P性別 2.324 0.127男5（19.2） 11（37.9）女21（80.8） 18（62.1）年齡（歲） 0.381 0.537≤45 12（46.2） 11（37.9）＞45 14（53.8） 18（62.1）腫瘤直徑（cm） 2.207 0.137≤1 3（11.5） 8（27.6）＞1 23（88.5） 21（72.4）包膜浸潤 0.357 0.550有3（11.5） 2（6.9）無23（88.5） 27（93.1）PTH（ng/L） 26.90±12.43 22.11±9.63 2.144 0.149 Ca2＋（mmol/L）2.51±0.352.24±0.253.5880.064

2.2 CN組和手術(shù)組術(shù)后3 d PTH和血鈣水平

所有患者順利完成手術(shù)，均無喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減退及永久性HPC發(fā)生。CN組PTH水平略高于手術(shù)組（P=0.243）。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥（PTH≤8 ng/L）發(fā)生率CN組為11.5%，手術(shù)組為 37.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）；CN組血清鈣水平高于手術(shù)組（P=0.02）。暫時(shí)性HPC（Ca2+≤2.1 mmol/L）發(fā)生率CN組為11.5%，手術(shù)組為34.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。臨床表現(xiàn)均為手足或口周麻木感，無抽搐，經(jīng)補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)查血鈣正常。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3 d PTH和血鈣水平［±s/n（%）］

表2 兩組患者術(shù)后3 d PTH和血鈣水平［±s/n（%）］

臨床指標(biāo) CN組（n=26）手術(shù)組（n=29） χ2/t P PTH（ng/L） 25.48±14.17 19.28±11.50 1.394 0.243 PTH≤8（ng/L） 3（11.5） 11（37.9） 5.033 0.025 Ca2+（mmol/L）2.36±0.392.12±0.195.7270.020 Ca2+≤2.1（mmol/L） 3（11.5） 10（34.5） 3.998 0.046

2.3 CN組和手術(shù)組CLND情況

CN組和手術(shù)組淋巴結(jié)清掃總數(shù)分別為126枚和94枚，平均清掃枚數(shù)分別為（4.85±2.95）枚和（3.24±1.86）枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；CLN轉(zhuǎn)移陽性總數(shù)分別為47枚（35.7%）和23枚（24.5%），差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。

3 討論

甲狀旁腺在甲狀腺手術(shù)中損傷發(fā)生率為1%～20%，最高可達(dá)30%以上［6］。臨床主要表現(xiàn)為血鈣水平下降或HPC，嚴(yán)重者可有明顯低鈣癥狀，如口周麻木感、肢體感覺異常等，需長時(shí)間口服鈣劑和維生素D，增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此術(shù)中降低甲狀旁腺損傷是亟需解決的問題。目前臨床醫(yī)師通過精細(xì)化解剖原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供，但甲狀旁腺數(shù)目不一，位置多變，形態(tài)與脂肪組織、淋巴結(jié)難以鑒別，對術(shù)者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)要求較高，且手術(shù)時(shí)間長，可能加重患者損傷。Kihara等［7］報(bào)道甲狀旁腺自體移植效果尚不明確。有報(bào)道放射性核素及亞甲藍(lán)對確定甲狀旁腺靈敏度有限［8-9］。

CN是一種新型的由納米碳顆粒制成的淋巴示蹤劑，其分子直徑大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙而小于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，進(jìn)入腫瘤組織后只能在淋巴管間轉(zhuǎn)移，且在相應(yīng)的淋巴結(jié)集聚，造成淋巴結(jié)黑染［10］。甲狀腺的淋巴管和毛細(xì)淋巴管豐富，但甲狀旁腺幾乎沒有，甲狀腺和甲狀旁腺分別擁有獨(dú)立的包膜［11］，這可避免甲狀旁腺被染色。本研究兩組患者均未發(fā)生永久性HPC及PTH降低。CN組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥和暫時(shí)性HPC發(fā)生率顯著低于手術(shù)組，表明CN在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中可加強(qiáng)對甲狀旁腺的識別和保護(hù)，減少甲狀旁腺損傷，與文獻(xiàn)［9-12］報(bào)道一致。

本研究術(shù)后病理結(jié)果顯示，CN組共清掃淋巴結(jié)126枚（平均4.85枚），手術(shù)組共清掃淋巴結(jié)94枚（平均3.24枚），CN組平均CLN清掃率顯著高于手術(shù)組。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CN組清掃的陽性淋巴結(jié)數(shù)量較手術(shù)組顯著增加。提示CN使一些隱匿性的淋巴結(jié)顯影，提高了術(shù)中淋巴結(jié)清掃率，降低因淋巴結(jié)清掃不徹底造成腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

CN因可使甲狀腺淋巴管和毛細(xì)淋巴管完全染黑、甲狀旁腺不染色，可在甲狀腺狀乳頭狀癌術(shù)中輔助淋巴結(jié)清掃，避免遺漏，從而降低了腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中對甲狀旁腺的識別和保護(hù)，有效降低了損傷概率，減少患者術(shù)后發(fā)生永久性HPC的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Viola D，Materazzi G，Valerio L，et al.Prophylactic central compartment lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma：clinical implications derived from the first prospective randomized controlled single institution study［J］.J Clin Endocrinol Metab，2015，100（4）：1316-1324.

［2］ Lee CW，Gong G，Roh JL.Intraoperative diagnosis of central compartment lymph node metastasis predicts recurrence of patients with papillary thyroid carcinoma and clinically node-negative lateral neck and may guide extent of initial surgery［J］.World J Surg，2015，39（1）：194-202.

［3］ Gu J，Wang J，Nie X，et al.Potential role for carbon nanoparticles identification and preservation in situ of parathyroid glands during total thyroidectomy and central compartment node dissection［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（6）：9640-9648.

［4］ Yang Q，Wang XD，Chen J，et al.A clinical study on regional lymphatic chemotherapy using an activated carbon nanoparticle-epirubicin in patients with breast cancer［J］.Tumour Biol，2012，33（6）：2341-2348.

［5］ Yan J，Xue F，Chen H，et al.A multi-center study of using carbon nanoparticles to track lymph node metastasis in T1-2 colorectal cancer［J］.Surg Endosc，2014，28（12）：3315-3321.

［6］ Lorente-Poch L，Sancho JJ，Munoz-Nova JL，et al.Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy［J］.Gland Surg，2015，4（1）：82-90.

［7］ Kihara M，Miyauchi A，Kontani K，et al.Recovery of parathyroid function after total thyroidectomy：long-term follow-up study［J］.ANZ J Surg，2005，75（7）：532-536.

［8］ 朱精強(qiáng).甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識［J］.中國實(shí)用外科雜志，2015，35（7）：731-736.

［9］ Yu W，Cao X，Xu G，et al.Potential role for carbon nanoparticles to guide central neck dissection in patients with papillary thyroid cancer［J］.Surgery，2016，160（3）：755-761.

［10］Hagiwara A，Takahashi T，Sawai K，et al.Lymph nodal vital staining with newer carbon particle suspensions compared with India ink：experimental and clinical observations［J］.Lymphology，1992，25（2）：84-89.

［11］ Melo C，Pinheiro S，Carvalho L，et al.Identification of parathyroid glands：anatomical study and surgical implications［J］.Surg Radiol Anat，2015，37（2）：161-165.

［12］Jha CK，Mishra A.Comment on：potential role for carbon nanoparticles to guide central neck dissection in patients with papillary thyroid cancer［J］.Surgery，2017，162（5）：1189.