蘇彩霞 姚睿 鞏尊科 王世雁 王蜜

[摘要] 目的 探討腹針聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（HF-rTMS）對偏癱肩痛的臨床療效。 方法 選取2016年1月～2017年5月就診于徐州市中心醫(yī)院符合研究標(biāo)準(zhǔn)的60例偏癱肩痛患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為腹針組、rTMS組和聯(lián)合組，每組20例。所有患者禁止服用止痛藥，均接受常規(guī)對癥藥物及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，腹針組進行腹針治療，rTMS組給予HF-rTMS治療，聯(lián)合組給予腹針聯(lián)合10 Hz的rTMS治療，刺激部位為患側(cè)M1區(qū)。治療前及治療4周后采用簡易Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分（FMA）、視覺模擬評分法（VAS）評價療效。 結(jié)果 三組治療后VAS評分均較治療前降低，F(xiàn)MA評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，聯(lián)合組VAS評分低于腹針組、rTMS組，腹針組VAS評分低于rTMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，聯(lián)合組FMA評分高于腹針組、rTMS組，rTMS組FMA評分高于腹針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹針聯(lián)合HF-rTMS可顯著改善肩關(guān)節(jié)疼痛與上肢運動功能。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；偏癱肩痛；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腹針

[中圖分類號] R684.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0117-05

Clinical observation of abdominal acupuncture combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of hemiplegic shoulder pain

SU Caixia1 YAO Rui1 GONG Zunke1，2 WANG Shiyan2 WANG Mi2

1.The Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Department of Rehabilitation， Xuzhou Central Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou 221009， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of abdominal acupuncture combined with high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （HF-rTMS） for hemiplegic shoulder pain. Methods Sixty patients with hemiplegic shoulder pain met with research criteria treated in Xuzhou Central Hospital from January 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into abdominal acupuncture group， rTMS group and combination group according to random number table method， with 20 cases in each group. All patients were forbidden to take painkillers and given conventional symptomatic drugs and rehabilitation training. The abdominal acupuncture group was treated with abdominal acupuncture， the rRMS group was treated with HF-rTMS， the combination group was given abdominal acupuncture combined with 10 Hz rTMS. The stimulation site was ipsilateral hemisphere M1 area. Before treatment and after treatment for 4 weeks， the upper extremity portion of simple Fugl-Meyer assessment （FMA） and visual analogue scale （VAS） were used to evaluate the efficacy. Results After treatment， the scores of VAS in the three groups were all lower than those before treatment， and the scores of FMA were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the VAS score of combination group was lower than those of abdominal acupuncture group and rTMS group， the VAS score of abdominal acupuncture group was lower than that of rTMS group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the FMA score of the combination group was higher than those of abdominal acupuncture group and rTMS group， and the FMA score of rTMS group was higher than that of abdominal acupuncture group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Abdominal acupuncture combined with HF-rTMS can significantly improve the miplegic shoulder pain and upper extremity motor function.

[Key words] Stroke； Hemiplegic shoulder pain； Repetitive transcranial magnetic stimulation； Abdominal acup？鄄uncture

偏癱肩痛是腦卒中后的重要并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～84%[1]，偏癱肩痛可發(fā)生于腦卒中后任何時期，發(fā)病4個月是疼痛高峰期[2]；患者會因疼痛影響睡眠，產(chǎn)生負面情緒，從而加重疼痛感，疼痛制動惡性循環(huán)影響腦卒中患者的上肢功能康復(fù)進程及最終預(yù)后，降低患者的生活質(zhì)量[3]。目前，偏癱肩痛是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的一個難題[4]，探索更為有效、安全、便捷的治療方案是臨床工作者的共同目標(biāo)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在1992年因其鎮(zhèn)痛起效快、安全、不良反應(yīng)少而擴大了應(yīng)用范圍，是腦卒中后期康復(fù)中的有效治療手段[5]，而腹針是卒中康復(fù)期一項“安全、無痛、高效、快捷”的治療手段，目前關(guān)于腹針聯(lián)合rTMS治療偏癱肩痛的報道尚不多見，本研究旨在探討腹針聯(lián)合高頻rTMS治療偏癱肩痛的臨床效果，為卒中康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年5月就診于徐州市中心醫(yī)院并符合標(biāo)準(zhǔn)的60例偏癱肩痛患者為研究對象。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為腹針組、rTMS組、聯(lián)合組，每組各20例。腹針組男10例，女10例；平均年齡（49.80±9.02）歲；腦梗死13例，腦出血7例；平均病程（57.20±13.55）d。rTMS組男11例，女9例；平均年齡（51.15±7.73）歲；腦梗死12例，腦出血8例；平均病程（55.40±19.56）d。聯(lián)合組男12例，女8例；平均年齡（50.35±9.09）歲；腦梗死14例，腦出血6例；平均病程（56.60±15.40）d。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，符合2006年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會制訂的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]，經(jīng)CT或MRI檢查證實；②主訴有偏癱側(cè)肩痛且VAS≥4分；③年齡≤70歲，處于發(fā)病后15 d～6個月，意識清楚、生命體征平穩(wěn)可配合檢查及治療；④患側(cè)M1區(qū)可測出運動誘發(fā)電位；⑤自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)固定攣縮及之前已受傷或手術(shù)者、丘腦性病變導(dǎo)致的肩痛；②體內(nèi)有金屬異物；③有認知障礙等無法配合及嚴(yán)重心肝腎疾病及癲癇、房顫病史；④不配合、自行退出及發(fā)生不良事件不能繼續(xù)治療。

1.2 方法

所有患者均予以調(diào)控血壓、血糖、血脂、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，停止服用止痛藥；對患者及家屬進行預(yù)防宣教，日常轉(zhuǎn)移過程中注意保護患肢，防止?fàn)坷录缤醇又?。早期進行良肢位擺放、Bobath握手、關(guān)節(jié)松動術(shù)、主被動運動等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 腹針組 中脘、下脘、氣海、關(guān)元，雙側(cè)滑肉門、氣穴，患側(cè)滑肉門三角、外陵、上風(fēng)濕點、上風(fēng)濕上點，健側(cè)商曲。肩痛嚴(yán)重者：加長以滑肉門為頂點的三角形邊長，肩痛較輕者，減短滑肉門三角的邊長。根據(jù)患者腹部脂肪厚度及形體的胖瘦分別選用佳健牌一次性針灸針25～45 mm的毫針。引氣歸元穴、氣穴深刺，商曲、外陵、滑肉門中刺；上風(fēng)濕點、上風(fēng)濕上點、滑肉門三角淺刺，針刺時避開毛孔、血管直刺，得氣后留針30 min，每天1次，每周治療5 d。

1.2.2 rTMS組 經(jīng)顱磁刺激器（英國Magstim公司生產(chǎn)，型號為Rapid2），“8”字形線圈，線圈直徑為7 cm，最大輸出強度為2T。治療前用單脈沖rTMS刺激患側(cè)M1區(qū)測出最低靜息運動閾值，計算出刺激強度。治療時設(shè)置刺激參數(shù)，囑患者安靜、舒適的坐在靠背椅上，然后將線圈的兩線交叉點放于患側(cè)M1區(qū)，線圈平面與頭顱緊密接觸且與顱骨表面相切，手柄與頭皮垂直。治療過程中患者保持安靜狀態(tài)，避免移動頭部，如有不適告知治療師，不可隨意活動。刺激參數(shù)：刺激部位為患側(cè)初級運動皮質(zhì)區(qū)（M1區(qū)），刺激強度為80%運動閾值，刺激頻率為10 Hz，20序列，每序列50脈沖，刺激時間為5 s，休息55 s，每次20 min，每天1次，每周治療5 d。

1.2.3 聯(lián)合組 按照上述腹針及rTMS治療方案聯(lián)合進行治療，每天1次，每周5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

三組于治療前及治療4周后分別記錄視覺模擬評分（VAS）及簡易Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分（FMA）評分。VAS[7]：總分10分，在紙上標(biāo)出一條長10 cm的虛線，兩端分別標(biāo)出0與10，0表示無痛，10表示劇痛，讓患者根據(jù)自身的感覺標(biāo)出疼痛的程度。簡易FMA[8]：包括上肢與下肢兩部分，上肢部分共10大項33小項，每小項有0、1、2分，總分66分，得分越高者上肢運動功能越好，反之越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，多組之間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩組間比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組偏癱肩痛患者治療前后上肢簡易FMA評分比較

治療4周后，三組FMA評分較前明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。組間對比發(fā)現(xiàn)，rTMS組的FMA評分高于腹針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），聯(lián)合組的FMA評分高于腹針組與rTMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組偏癱肩痛患者治療前后VAS評分比較

治療4周后，三組偏癱肩痛患者VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，治療4周后，腹針組VAS評分明顯低于rTMS組，聯(lián)合組VAS評分低于腹針組與rTMS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

偏癱肩痛確切的病理機制尚未明確，目前發(fā)現(xiàn)肩痛發(fā)生多是因為被動鎖定機制及肩肱節(jié)律被打破，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、軟組織撕裂或粘連、肩手綜合征、肌痙攣、誤用綜合征、撞擊綜合征、神經(jīng)損傷[9]等，而神經(jīng)系統(tǒng)為適應(yīng)外部不良變化所產(chǎn)生的疼痛感較軟組織初始損害所產(chǎn)生的疼痛感強烈很多[10]。在臨床中多是兩個或兩個以上因素共同作用，因此偏癱肩痛的治療較為困難。

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一項具有較高安全性、無創(chuàng)、操作簡便、副作用小等優(yōu)點的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其作用原理是根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律，通過刺激線圈產(chǎn)生脈沖磁場，轉(zhuǎn)化為電流無衰減的穿透頭皮作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞動作電位影響大腦皮層的興奮性。rTMS是重復(fù)進行成串規(guī)律性的TMS脈沖刺激[11]，因其鎮(zhèn)痛起效快、不良反應(yīng)小而擴大應(yīng)用范圍。一般情況下，正常的大腦兩半球之間是通過交相性抑制來達到大腦功能的正常運行及興奮-抑制間的平衡，當(dāng)一側(cè)半球受損時，受損側(cè)大腦半球興奮性降低，健側(cè)大腦半球興奮性相對增高，高頻（>1 Hz）rTMS刺激患側(cè)皮質(zhì)可提高刺激部位皮質(zhì)的興奮性，加速血液運行及新陳代謝[12]，恢復(fù)兩半球間的生理平衡；改變細胞膜電位，影響局部中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)釋放[13]、激活腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）與原肌球蛋白相關(guān)激酶B（TRKB）的結(jié)合來促進神經(jīng)修復(fù)及新生[14]，從而影響神經(jīng)的可塑性，促進受損側(cè)半球功能的恢復(fù)；而初級運動皮質(zhì)區(qū)被驗證為唯一有效的鎮(zhèn)痛刺激靶區(qū)[15]，其參與了疼痛環(huán)路的形成，刺激M1區(qū)可激活疼痛環(huán)路，興奮丘腦以抑制感覺信息經(jīng)脊髓丘腦通路的傳遞[16]，10 Hz的高頻刺激能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[17]。因此本研究采用了10 Hz的rTMS刺激患側(cè)初級運動皮質(zhì)區(qū)來治療偏癱肩痛患者，治療后VAS評分較治療前明顯降低，顯示高頻TMS治療可緩解疼痛程度。

本研究中，治療后FMA評分較治療前增高，F(xiàn)MA量表為評定患者上肢運動功能的常用量表，分值增高則提示上肢運動功能得到改善。疼痛的減輕使疼痛制動模式被打破，增強患肢的主被動運動訓(xùn)練，恢復(fù)肩周肌肉“泵”的作用，促進血液及組織間液回流，減少致痛物質(zhì)的堆積，減輕疼痛感，加快患側(cè)上肢運動功能的恢復(fù)進程。同時高頻rTMS興奮大腦皮層運動中樞及皮質(zhì)脊髓束至肌肉的運動系統(tǒng)，突觸傳導(dǎo)生成及皮質(zhì)功能的重建促進了上肢運動功能的恢復(fù)[18-20]。

偏癱肩痛在中醫(yī)學(xué)上屬于中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)范疇，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實，病機為臟腑氣血不和，陰陽平衡失調(diào)，風(fēng)寒濕等外邪乘虛侵襲。針刺可通過調(diào)節(jié)血清降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)和血漿緩激肽水平產(chǎn)生消腫鎮(zhèn)痛的作用[21]，在臨床上針灸的鎮(zhèn)痛療效已得到認證，偏癱肩痛的中醫(yī)治療多選用針灸、中藥，常規(guī)針灸選穴多在肩周局部，但是局部針刺會產(chǎn)生強烈的酸麻脹痛等針感，大多患者因為難以接受強烈針感而中斷治療。因此本研究選擇了具有“無痛、安全、高效”優(yōu)點的腹針療法。

腹針療法是薄智云教授提出的在腹部有一個以神闕為核心的全身高級調(diào)控系統(tǒng)，在腹部形成一神龜全息圖，神龜各部與人體四肢內(nèi)臟相對應(yīng)，通過針刺對應(yīng)穴位來激發(fā)高級調(diào)控系統(tǒng)原有作用，恢復(fù)臟腑間的平衡狀態(tài)[22-23]。王樟連等[24]在腹針全息定位理論指導(dǎo)下，選用腹部的“對應(yīng)穴”下脘、商曲治療頸肩痛，即時鎮(zhèn)痛總有效率達96.7%，證明了“對應(yīng)穴”的臨床應(yīng)用價值，從而論證了腹針穴位與全身之間的明確應(yīng)答關(guān)系；鐘治平等[25]用功能核磁研究發(fā)現(xiàn)腹針能夠改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)認知網(wǎng)絡(luò)的整體功能狀態(tài)，實現(xiàn)大腦皮層的功能重組以促進肢體運動功能恢復(fù)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》提出：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨，是所謂五勞所傷。中風(fēng)患者長期臥床，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)不通。腹針取穴，深刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、氣穴以調(diào)理臟腑，脾胃為后天之本，氣血生化之源，在體合肌肉，主四肢，養(yǎng)氣生血、培腎固本以促進軟組織的恢復(fù)；商曲與滑肉門分別對應(yīng)人體頸肩結(jié)合部及肩關(guān)節(jié)，外陵與滑肉門可引臟腑之氣向四肢末端布散，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，中刺商曲、滑肉門、外陵可疏通經(jīng)絡(luò)氣血運行以止痛；上風(fēng)濕點及上風(fēng)濕上點可祛風(fēng)利關(guān)節(jié)、活血消腫以止痛，淺刺風(fēng)濕點、滑肉門三角以改善局部癥狀?！端貑枴ご桃摗吩唬骸安∮懈m，刺有淺深，各至其里，無過其道。”不同的針刺深度有不同的效果，深刺以調(diào)整臟腑，中刺以疏通經(jīng)絡(luò)，淺刺以緩解局部癥狀，因此本研究對不同的穴位采用了不同的針刺深度，本研究治療4周后VAS評分降低，F(xiàn)MA評分增高，提示腹針能夠減輕患側(cè)肩部疼痛，提高患側(cè)上肢運動功能，與林郁芬等[26]研究結(jié)果相似。

本研究采用腹針聯(lián)合高頻rTMS治療偏癱肩痛，治療4周后三組VAS評分均較治療前降低，F(xiàn)MA評分均較治療前增高，治療后聯(lián)合組VAS評分與FMA評分均高于腹針組與rTMS組，腹針組VAS評分低于rTMS組，結(jié)果顯示，腹針在鎮(zhèn)痛方面較rTMS療效更為顯著，而聯(lián)合組疊加了針刺穴位及局部刺激大腦皮層共同產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有了更顯著的鎮(zhèn)痛療效。因此，腹針聯(lián)合高頻rTMS對偏癱患者的疼痛及上肢運動功能改善方面療效更為突出，腹針與高頻rTMS聯(lián)合是中國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)治療手段相結(jié)合的治療方法，在療效上優(yōu)于單一治療方法，為腦卒中偏癱患者的康復(fù)提供了一種安全有效的治療方法。

本研究尚存在一些不足之處，本研究每組所選樣本量較小、時間較短，不能確定其在大范圍內(nèi)的長期療效，因此后期在條件允許的情況下需大樣本觀察其長期療效。此外，本研究選擇的是高頻rTMS治療偏癱肩痛，以后的研究尚可與低頻rTMS做一對比，探查不同的刺激頻率及強度所產(chǎn)生的效果差異及原理。

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（收稿日期：2018-01-02 本文編輯：張瑜杰）