柳 昂， 顧玉明， 鹿 皎

臨床資料

患者男，59歲。因“上腹不適1個(gè)月”入院。患者既往乙肝病史25年，抗病毒治療5年余。入院后上腹增強(qiáng)CT提示肝尾狀葉占位（腫瘤可能性大），見圖1①，大小約 38 mm×36 mm，肝硬化伴少量腹水。 AFP：＞2 000 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：2 732.00 mAu/mL，肝功能無(wú)明顯異常，Chlid-Pugh A級(jí)。結(jié)合患者輔助檢查，診斷為“原發(fā)性肝癌（尾狀葉腫瘤），病毒性肝炎（乙型）肝硬化（失代償期）”。外科會(huì)診后認(rèn)為無(wú)外科手術(shù)指征，與患者及家屬充分溝通后遂行介入治療（TACE+MWA），手術(shù)前均簽署知情同意書。

先期行TACE，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)腫瘤染色（圖1②），明確診斷。而后通過(guò)3D-DSA旋轉(zhuǎn)造影明確腫瘤供血血管走行，超選擇進(jìn)入靶血管內(nèi)，灌注奧沙利鉑50 mg+葡糖糖注射液40 mL；保留導(dǎo)管透視下脈沖式緩慢注入鹽酸吡柔比星10 mg+雷替曲塞2 mg+碘化油10 mL混合乳劑4 mL。術(shù)中予以患者鹽酸阿扎司瓊氯化鈉100 mL止吐及鈉鉀鎂鈣葡萄糖500 mL。TACE術(shù)后患者出現(xiàn)輕度上腹疼痛伴有惡心、嘔吐等癥狀，分析考慮為栓塞后綜合征表現(xiàn)，予以止疼及保肝、護(hù)胃治療3 d后患者不適癥狀明顯減輕。術(shù)后1周復(fù)查上腹平掃CT提示：肝尾狀葉腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積密實(shí)（圖1③）。

TACE術(shù)后1周后行超聲引導(dǎo)下MWA，采用南京康友微波治療儀，15 G微波天線，雙針消融，作用功率50 W，作用時(shí)間6 min 30 s，超聲動(dòng)態(tài)觀察腫瘤區(qū)域被強(qiáng)回聲覆蓋后停止手術(shù)，退出微波天線。消融完畢后行超聲造影復(fù)查，腫瘤消融范圍滿意（圖1④）。MWA后復(fù)查上腹增強(qiáng)MR提示：腫瘤完全消融滅活（圖1⑤）。MWA后2 d復(fù)查AFP：1 210 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：889 mAu/mL?；颊吒文I功能無(wú)明顯異常，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后第3日出院。MWA后2個(gè)月再次來(lái)院復(fù)查上腹增強(qiáng)MR提示：消融后改變，較前次復(fù)查無(wú)明顯變化。復(fù)查AFP：3.53 ng/mL。肝腎功能正常。

圖1 肝癌TACE+MWA過(guò)程

討論

隨著熱消融技術(shù)的發(fā)展，相比于單一療法，TACE聯(lián)合MWA治療原發(fā)性肝癌有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，能提高患者的近期療效和遠(yuǎn)期生存率，而且具有較好的臨床安全性［1］。本例患者腫瘤位于肝尾狀葉，毗鄰門靜脈及下腔靜脈，安全距離小于0.5 cm，屬于非常典型的危險(xiǎn)部位肝腫瘤，存在微波天線進(jìn)針困難，消融邊界難以控制等難題，消融手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率較高，治療操作難度較大。MWA要求安全距離覆蓋瘤周應(yīng)大于0.5 cm［2］。本例患者腫瘤直徑約4 cm，單針消融無(wú)法達(dá)到完全消融效果，遂使用雙針并行穿刺布針，多支微波針同時(shí)工作可較單根序貫消融獲得更大的消融范圍［3］。但是由于MWA時(shí)升溫快、范圍大、受腫瘤壞死炭化區(qū)熱沉降效應(yīng)影響小，消融范圍的把控對(duì)于操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平有較高的要求，控制不當(dāng)極易造成毗鄰區(qū)域的損傷［4］。本例患者M(jìn)WA后消融范圍滿意，復(fù)查肝功能無(wú)明顯異常，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)；AFP作為重要的腫瘤指標(biāo)，消融術(shù)后2個(gè)月復(fù)查降至正常范圍內(nèi)，影像學(xué)檢查提示腫瘤消融邊界清晰。該患者目前仍在隨訪中。針對(duì)于肝尾狀葉腫瘤，TACE作為基礎(chǔ)治療意義重大，但TACE術(shù)后消融方式的選擇及消融范圍的控制是治療的難點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道RFA中使局部癌組織發(fā)生凝固性壞死同時(shí)組織周圍凝固成為一個(gè)反應(yīng)帶，可有效地控制消融范圍，相比而言，MWA對(duì)損毀范圍的控制不及RFA［5］。本例患者通過(guò)充分的術(shù)前評(píng)估，精細(xì)化的操作完全達(dá)到了腫瘤滅活消融的目的，這對(duì)于MWA技術(shù)來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)與積累。由于TACE聯(lián)合MWA治療特殊部位肝癌病例相對(duì)普通部位肝癌較少，技術(shù)應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效還需通過(guò)更多病例進(jìn)一步探討與論證。

［1］ 李 征，米登海，楊克虎，等.經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合微波消融治療肝癌有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.介入放射學(xué)雜志，2015， 24：957-963.

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