胡晨虎，雷濤，王建，王振

中國人民解放軍第107醫(yī)院胸外科，山東煙臺 264002

自發(fā)性氣胸是胸外科臨床中一種多發(fā)型病癥，大多患者致病因素為肺大泡破裂。此病有多種傳統(tǒng)治療方法，如胸腔閉式引流術(shù)、胸腔穿刺等，但治療后復(fù)發(fā)率較高?，F(xiàn)階段，臨床針對肺大泡破裂所致自發(fā)性氣胸，多主張手術(shù)治療[1]。但現(xiàn)階段，關(guān)于自發(fā)性氣胸究竟有哪手術(shù)指征，以及該選用哪種術(shù)式來治療，在臨床中仍有爭議，這同時也是臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的重點、熱點問題[2]。該次研究通過選取該院于2007年1月—2017年12月收治的202例肺大泡破裂所致自發(fā)性氣胸患者，分別采取常規(guī)后外側(cè)開胸術(shù)、胸腔鏡輔助小切口、胸腔鏡手術(shù)治療，探討各術(shù)式的手術(shù)指征及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的自發(fā)性氣胸患者202例，均由肺大泡破裂所致，所選取患者均與自發(fā)性氣胸相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[3]，排除其他因素所致氣胸者。所有患者對該次研究均知情，且簽署有知情同意書。該研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)同意。將患者按數(shù)字表隨機分為2組，各組101例，觀察組中，男51例，女50例，年齡區(qū)間 14～81歲，平均 46.1歲；53例右側(cè)，46例左側(cè)，2例雙側(cè)；首發(fā)55例，復(fù)發(fā)46例；對照組中，男49例，女52例，年齡區(qū)間14～80歲，平均46.2歲；51例右側(cè)，47例左側(cè)，3例雙側(cè)；首發(fā)54例，復(fù)發(fā)47例。兩組年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用保守治療，即四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、鏈球菌激酶、鏈球菌制劑等。觀察組均行手術(shù)治療：均全麻，且行雙腔氣管插管。完成手術(shù)后，置入1根胸腔引流管，連通胸腔頂。將胸腔關(guān)閉前，需先鼓肺，使肺能夠完全腹脹。

1.2.1 常規(guī)后外側(cè)開胸術(shù) ①幫助患者選擇標(biāo)準(zhǔn)體位，然后采取后外側(cè)切口，進胸操作；②針對胸膜粘連帶，分別實施松解、結(jié)扎與切斷操作；③將肺大皰切除，對于串珠狀大皰而言，則選用細(xì)線，采取連續(xù)水平褥的操作方式，對基底部實施縫合操作。針對有多個大皰處于融合狀態(tài)，或存在巨大大皰的情況，可以采取縱向切開，把腔內(nèi)的所存在的纖維隔膜實施切除處理，然后根據(jù)實際情況，把大部分的大皰皰壁進行相應(yīng)切除，然后經(jīng)處于肺實質(zhì)面上的漏氣處，實施對應(yīng)的縫合操作，在皰基底位置處，實施連續(xù)縫合，或者采取交叉褥式縫合處理，最后再縫合肺的臟胸膜緣或是切剩的皰壁殘緣，運用生物蛋白膠，封固全部的縫合面，預(yù)防漏氣，然后便可進行逐層關(guān)胸。

1.2.2 胸腔鏡手術(shù)（WATS）①取標(biāo)準(zhǔn)體位，于患側(cè)的腋中線位置處，即第8或第7肋間，作一觀察孔，直徑為1.5～2.0 cm，另分別在腋后線5～6肋間以及腋前線3～4肋間，均作1個操作孔，切口長度控制在1.0～1.5 cm；②逐葉檢查，特別是尋找肺大皰易發(fā)部位，即下葉背段與上葉尖段；另外尋找肺根、脊柱旁、肺底等。針對特發(fā)性氣胸肺大皰患者來講，其最容易發(fā)病的部位是上葉肺尖后段，對于部分患者而言，當(dāng)其完成手術(shù)探查操作后，并沒有從此操作中發(fā)現(xiàn)肺大皰，如果是這種情況，那么多為胸膜下肺大皰。術(shù)中，如果查知存在程度差異性的且局部性的胸膜粘連，那么于其粘連位置處，也就是對應(yīng)的肺組織上，通常為肺大皰位置，如果無法準(zhǔn)確找出病灶，可以根據(jù)實際情況，運用生理鹽水進行注胸腔，通過膨肺的方法，來明確病灶的具體位置；③針對直徑小于0.5 cm I型肺大皰，可以運用電凝棒輕輕接觸其表面，促進其持續(xù)固化，另外，將其在臟層胸膜表面實施貼附處理；針對直徑＞2.0 cm的肺大皰，在進行切除時，可選擇切割縫合器來行此操作。當(dāng)完成肺大皰的切除操作后，在其對應(yīng)的壁層胸膜處，用專用型的卵圓鉗，夾住干紗布，進行摩擦，直至局部胸膜出現(xiàn)點狀滲血，此時便可停止，并可以實施局部粘連，此時，將胸膜固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。

1.2.3 腋下小切口手術(shù) ①取合適體位，于患側(cè)腋中線的第8或7肋間，作一個觀察孔，長度控制在1.5～2.0 cm；②術(shù)中，經(jīng)探查，可發(fā)現(xiàn)多為多發(fā)性肺大皰，于腋下輔助作一小切口（5～7 cm）；③進胸后，采用與常規(guī)后外側(cè)開胸術(shù)相同方法進行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組肺復(fù)張、并發(fā)癥及感染情況，另對比兩組住院天數(shù)、引流量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，用χ2檢驗計數(shù)資料，并用[n（%）]表示，用t檢驗計量資料，并用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺復(fù)張、并發(fā)癥及感染情況比較

觀察組肺復(fù)張高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥、感染率低于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組肺復(fù)張、并發(fā)癥及感染情況比較[n（%）]

2.2 兩組住院天數(shù)、引流量對比

觀察組住院天數(shù)短于對照組（P＜0.05）；引流量少于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組住院天數(shù)、引流量對比（±s）

表2 2組住院天數(shù)、引流量對比（±s）

組別 住院天數(shù)（d） 引流量（mL）觀察組（n=101）對照組（n=101）t值P值6.09±1.94 13.01±2.02 6.77 0.000 796.4±270.1 1 207.4±140.8 5.15 0.012

3 討論

自發(fā)性氣胸實際就是在沒有人為因素或外傷作用下，臟層胸膜破裂，氣體借此進至胸膜腔，造成胸腔積氣而形成氣胸；依據(jù)導(dǎo)致氣體溢入胸膜腔的不同原因，可劃分為兩類，其一為繼發(fā)性氣胸，其二為特發(fā)性氣胸[4]。針對特發(fā)性氣胸來講，其并沒有十分明顯的肺部疾病，且以青壯年男性最為多見，特別是那些身材較瘦且有扁平胸的年輕群體[5]。而針對繼發(fā)性氣胸來講，其多相關(guān)于肺基礎(chǔ)疾病，而大部分是基于慢性阻塞性疾病而形成，如肺氣腫等，以老年人最為多發(fā)[6]。

肺大皰破裂乃是引起自發(fā)性氣胸的多發(fā)因素。針對肺大皰的形成來講，其機理即為主要有兩方面，即肺泡壁彈力纖維發(fā)育欠佳與阻塞性通氣功能存在異常障礙，使得肺泡殘氣量持續(xù)增加，造成胸腔壓力升高，最終造成肺泡破裂且融合為含有氣體的大囊泡[7]。該次研究在治療由肺大泡破裂所致自發(fā)性氣胸方面，主要方法是促進肺復(fù)張，將胸膜腔內(nèi)的積氣排除。當(dāng)采用胸腔閉式引流、保守治療治療肺大皰并發(fā)氣胸時，由于不能對肺大皰進行處理，因而有著很高的復(fù)發(fā)率，而手術(shù)治療隨訪期未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。因此，針對肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸患者，建議采用手術(shù)治療。伴隨外科技術(shù)與設(shè)備的不斷發(fā)展與完善，微創(chuàng)手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，被當(dāng)作治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)方案[8-9]。針對行胸腔鏡手術(shù)而言，其具有恢復(fù)快、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但因胸腔鏡術(shù)中多用的是一次性材料或切割閉合器等，因此，其費用相對傳統(tǒng)開胸，要偏高。但采用小切口輔助胸腔鏡治療，可一定程度避免腔鏡器械的過多使用，因為可以直視，因此，可縮短整個手術(shù)時間，療效確切。有報道[10]選取了所在醫(yī)院的56例自發(fā)性氣胸患者，采用胸腔鏡手術(shù)（WATS）、腋下小切口手術(shù)治療，治療后，肺均復(fù)張，并發(fā)癥僅1例（1.79%），感染1例（1.79%）。而由該次研究可知，觀察組采取WATS、腋下小切口手術(shù)、常規(guī)后外側(cè)開胸術(shù)治療，效果好于單純采取保守治療的對照組，肺復(fù)張達(dá)94.06%，并發(fā)癥4.95%，感染3.96%，與上述報道結(jié)果較接近。另由該研究得知，觀察組住院時間、引流量明顯優(yōu)于對照組，該結(jié)果與相關(guān)研究相一致。由此表明，針對肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸患者患者，通過開展針對性手術(shù)治療，能顯著降低并發(fā)癥與感染，提高肺復(fù)張，縮短治療時間，降低引流量，臨床應(yīng)用價值高。

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[2]雷濤.胸腔鏡下手術(shù)治療肺大泡破裂并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床療效觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2016,25(2):165-166.

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