王飛 黃海濤 陸晨希 仲崇俊

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心外科 江蘇 南通 226001）

低氧血癥是不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，是影響冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥使心率加快、血壓升高，增加了心臟負(fù)擔(dān)，氧耗增加，會(huì)出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等；冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥?？沙掷m(xù)到術(shù)后數(shù)天甚至更長，進(jìn)而引起或誘發(fā)心血管、腦或傷口并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重的低氧血癥處理不當(dāng)還可危及患者的生命安全，直接影響手術(shù)后患者的存活及預(yù)后。烏司他丁作為一個(gè)廣譜的酶抑制劑，可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善心臟術(shù)后患者肺、腎等重要臟器功能，現(xiàn)討論關(guān)于烏司他丁在不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥的應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年12月在我院進(jìn)行不停跳冠脈搭橋手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的患者共40例（圍手術(shù)期無急性心梗，術(shù)前戒煙兩周以上，既往無胸部手術(shù)史及肺部慢性疾病史，術(shù)前均行胸部CT排除肺部器質(zhì)性疾病，術(shù)前血?dú)鉄o明顯低氧及二氧化碳蓄積，心功能2級以上，無嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重肝腎功能異常等），男29例，女11例，年齡51～77歲，平均年齡63.3±6.9歲。既往有高血壓病史27例，有糖尿病病史18例，吸煙21例。手術(shù)由固定的外科醫(yī)生和麻醉師完成，采用標(biāo)準(zhǔn)前胸正中切口，取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈作為橋血管，術(shù)中用蘇州安邁一次性使用心臟搭橋手術(shù)輔助器械套包限制局部心肌運(yùn)動(dòng)，用吹入CO2和生理鹽水的噴霧器沖洗靶血管以確保無血手術(shù)野。常規(guī)留置胸腔、心包、縱隔引流管接無菌水封瓶。充分止血后關(guān)胸。全部患者移植橋血管1～5根，平均3.7根?；颊咝g(shù)后氣管插管返回監(jiān)護(hù)室，MAQUTE呼吸機(jī)以CPPV模式通氣，吸氧濃度（FiO2）設(shè)為0.4～0.6，PEEP設(shè)為3～8cmH20，呼吸次數(shù)12～18次/分，I:E設(shè)定為1:1.5～2，根據(jù)術(shù)后血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評分≤-4分，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后即刻行胸片排除氣胸及胸腔積液；急診血常規(guī)血紅蛋白大于90g/L；并予血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定、擴(kuò)冠脈、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降低心肌代謝、抗感染、補(bǔ)液等治療。

1.2 低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在不停跳冠脈搭橋患者術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室，機(jī)械通氣的情況下，立即留取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，氧合指?shù)（PaO2/FiO2）低于200者，即可診斷低氧血癥。所有患者均需排除是否為痰堵、胸腔積液、肺不張、貧血、心功能不全導(dǎo)致的肺水腫等所導(dǎo)致的低氧血癥。

1.3 治療方法

將術(shù)后低氧血癥的患者隨機(jī)分為兩組，即實(shí)驗(yàn)組和對照組，各20例。兩組均給予正規(guī)的術(shù)后管理，治療方案相同。在上述基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組予烏司他?。ㄌ炱章灏玻瑥V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040476,10萬U/只）30萬U溶于30ml生理鹽水中，q8h，2h緩慢靜脈泵入，對照組患者給予等劑量生理鹽水泵入。

1.4 臨床與檢測指標(biāo)

觀察治療前后患者的生命體征，記錄患者治療前、治療后4小時(shí)、24h血?dú)夥治鲋械难醴謮?、BNP及肌鈣蛋白I指標(biāo)，觀察氣管插管時(shí)間及ICU滯留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對照組和治療組在一般資料及上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data in 2 groups

2.2 治療后4小時(shí)、24h后，實(shí)驗(yàn)組的呼吸指數(shù)在T1，T2點(diǎn)較對照組有改善（P＜0.05）。在CTnI在T1時(shí)與對照組無明顯差異（P＞0.05），T2時(shí)較對照組下降（P＜0.05）。BNP在T1和T2較對照組低（P＜0.05），見表2。氣管插管時(shí)間及ICU滯留時(shí)間低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的對比Tab.2 Comparison of clinical data in 2 groups

表3 兩組患者氣管插管時(shí)間與ICU滯留時(shí)間Tab.3 Comparison of the time of endotracheal intubation and duration of ICU stay

3.討論

cTnI是心肌損傷最敏感和最特異的指標(biāo)，在普通心肌梗塞中，cTnI的釋放呈單向時(shí)間依賴曲線：3～8h升高，12～24h達(dá)到峰值。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后cTnI升高與一般意義上的心肌梗塞不同，這一部分與搭橋術(shù)中微小心肌梗塞有關(guān)，另一部分可能與再血管化后原閉塞血管內(nèi)壞死心肌細(xì)胞內(nèi)肌鈣蛋白I入血有關(guān)，故冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后肌鈣蛋白I迅速升高，然后又逐漸下降至正常水平。兩組病人的手術(shù)由固定的外科醫(yī)生和麻醉師完成，在術(shù)前一般臨床情況和手術(shù)方式、手術(shù)搭橋血管數(shù)及手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流等方面差距無顯著性差異。在術(shù)后早期4小時(shí)兩組早期肌鈣蛋白無顯著差異。但隨著術(shù)后心肌缺血再灌注的影響，氧自由基及炎癥因子的釋放，心肌損傷進(jìn)一步加重，肌鈣蛋白I進(jìn)一步升高。故早期，兩組cTnI無顯著差異，但術(shù)后24小時(shí)的水平較對照組要低，可能與烏司他丁抑制了心肌缺血再灌注損傷中的氧自由基的炎癥因子，減少了心肌損傷。BNP是國際上公認(rèn)的心功能衰竭的重要血漿標(biāo)志物，與手術(shù)引發(fā)的左室負(fù)荷及室壁張力的改變，加之手術(shù)創(chuàng)傷所致的心肌缺血損傷，心肌缺血再灌注損傷對心肌的抑制作用，腦鈉肽釋放增加。烏司他丁組BNP較對照組明顯下降，說明烏司他丁對不停跳冠脈搭橋手術(shù)后心功能的改善有一定作用，這可能與降低全身炎癥反應(yīng)、減少心肌損傷密不可分。

綜上所述，烏司他丁可改善不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者的肺功能，并可減少心肌損傷，改善心臟功能。

[1]徐楓,梅運(yùn)清.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].外科研究與新技術(shù),2013,2(4):267-271.

[2]周琪,王剛,高長青,等.烏司他丁對體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,35(2):107-110.