劉占宗，劉洪達(dá)，楊金杰，張波，曲家富

(1.河北省灤南縣醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；4.江蘇大學(xué)附屬句容市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212400)

距骨軟骨損傷的發(fā)生率在踝關(guān)節(jié)急性扭傷和骨折中高達(dá)70%[1]，而MRI在診斷和評(píng)估距骨軟骨損傷中發(fā)揮著極為重要的作用。據(jù)報(bào)道，50%的患者通過(guò)保守治療(包括石膏制動(dòng)，應(yīng)用非甾體藥物等)距骨軟骨損傷效果不佳[2]。通常，根據(jù)軟骨損傷病灶面積的大小來(lái)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，對(duì)于損傷面積小于150 mm2的距骨軟骨損傷，可選擇骨髓刺激術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，而對(duì)于更大面積的距骨軟骨損傷或者通過(guò)骨髓刺激術(shù)初始治療失敗的病例，可以選擇自體骨軟骨移植術(shù)、同種異體骨軟骨移植術(shù)、軟骨細(xì)胞培養(yǎng)移植術(shù)等手術(shù)方式[3]。但是各種手術(shù)方式的適應(yīng)證和中遠(yuǎn)期療效還不明確。目前對(duì)于距骨軟骨損傷，應(yīng)用最廣泛的是基于MRI的Hepple分型，對(duì)于Ⅲ型以?xún)?nèi)的損傷，可以選擇適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，而?duì)于Ⅲ型以上的損傷，手術(shù)治療是首選。自2014年6月至2017年8月，我們采用自體同側(cè)脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨植骨手術(shù)治療20例(20足)獲得完整隨訪(fǎng)的Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例(20足)病例資料中，男12例，女8例；年齡18～52歲，平均42.4歲；左足9例，右足11例；20例病灶均位于距骨內(nèi)側(cè)。經(jīng)測(cè)量，病灶平均面積為(123±55.2)mm2?；贛RI的Hepple分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例。

1.2 手術(shù)方式 患者腰麻或硬膜外聯(lián)合腰麻成功后取仰臥位，患側(cè)大腿近端常規(guī)上止血帶，止血帶壓力維持在50～55 kPa。根據(jù)損傷部位的不同選擇相應(yīng)的手術(shù)切口。對(duì)于距骨內(nèi)側(cè)損傷，選擇內(nèi)踝處切口(在內(nèi)踝前緣做長(zhǎng)約8 cm的縱切口)；于內(nèi)踝尖上方3 cm處預(yù)先打入2枚直徑4.0 mm的空心螺釘導(dǎo)針，然后拔出，擺鋸截?cái)鄡?nèi)踝，暴露損傷的距骨病灶，清除壞死骨組織直至病灶周?chē)薪咏５墓切×航M織，進(jìn)一步估算損傷的面積，清除病灶過(guò)程中注意對(duì)軟骨面的保護(hù)。術(shù)中同時(shí)暴露同側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨面，根據(jù)病灶清除后所評(píng)估的缺損體積，用環(huán)鉆取下相應(yīng)體積的松質(zhì)骨，并將所取的松質(zhì)骨打壓植入病灶中。術(shù)中要注意對(duì)病灶周?chē)喙擒浌敲娴谋Ｗo(hù)，對(duì)于所植松質(zhì)骨部位的軟骨面，一定要保證其表面的軟骨面與周?chē)能浌敲姹３铸R平并在同一弧度切跡。復(fù)位內(nèi)踝的截骨端，根據(jù)預(yù)先預(yù)留的孔道回插入空心螺釘導(dǎo)針，以保持內(nèi)踝的解剖復(fù)位。逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后短腿石膏托固定，待傷口愈合后，不負(fù)重下適當(dāng)功能鍛煉。背伸跖屈鍛煉在術(shù)后72 h即開(kāi)始，持續(xù)4周，之后可以在負(fù)重自身重量10%的情況下鍛煉，術(shù)后6周可以完全負(fù)重[4-5]。術(shù)后3、6個(gè)月要復(fù)查MRI，以評(píng)估病灶部位的修復(fù)情況，術(shù)后1年再次復(fù)查MRI，末次隨訪(fǎng)時(shí)采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分(Amercian orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

20例患者術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間4～28個(gè)月，平均16.7個(gè)月。術(shù)前AOFAS評(píng)分平均為(53.02±10.06)分，VAS評(píng)分平均為(8.02±1.14)分；術(shù)后AOFAS評(píng)分平均為(88.04±7.45)分，VAS評(píng)分平均為(1.26±1.74)分；術(shù)前及術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，患者功能及癥狀較術(shù)前均有明顯的改善，術(shù)后隨訪(fǎng)中未見(jiàn)傷口感染、皮膚壞死、截骨端不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一41歲女性患者，主因“右踝部行走時(shí)疼痛7個(gè)月，加重2個(gè)月”入院。CT及MRI顯示：右距骨內(nèi)側(cè)偏后方有約1.0 cm×1.0 cm的局限性骨密度減低區(qū)，周緣可見(jiàn)環(huán)狀硬化帶，內(nèi)踝三角韌帶、距腓前后韌帶均無(wú)明顯異常信號(hào)影，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量液體信號(hào)影。入院診斷：右距骨軟骨損傷(HeppleⅣ型)，并于2014年9月30日行右距骨病灶刮除取脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨植骨術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前CT示距骨內(nèi)上緣有一局限性囊性密度減低區(qū)圖2 術(shù)前MRI示距骨內(nèi)上緣有一低密度區(qū)(HeppleⅣ型)

圖3 術(shù)中暴露病灶并從脛骨遠(yuǎn)端取松質(zhì)骨圖4 術(shù)后18個(gè)月MRI示植骨處愈合較好，有輕微骨髓水腫

3 討 論

針對(duì)HeppleⅢ-Ⅳ型距骨軟骨損傷，可選擇的手術(shù)治療方式較多，比如骨髓刺激術(shù)、骨軟骨移植術(shù)、去髂骨松質(zhì)骨植骨術(shù)等。但是骨髓刺激術(shù)只針對(duì)損傷面積小于150 mm2的距骨軟骨損傷，況且骨髓刺激術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效尚不明確，并且骨髓刺激術(shù)后病灶表面是再生的纖維軟骨，而該種纖維軟骨不耐磨，在機(jī)械壓力下很容易退變[6-8]。自體軟骨移植術(shù)的移植軟骨常常取自于正常的膝關(guān)節(jié)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成一定的損傷，并且對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷的患者不適合該種手術(shù)方式[9-11]。據(jù)報(bào)道，距骨軟骨損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛的主要與距骨病灶處距骨囊腫液體壓力增高及PH值降低有關(guān)，而骨囊腫的形成又主要與距骨表面軟骨裂隙形成及軟骨下骨的骨折有關(guān)[12]?；颊呤軅筘?fù)重行走時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體通過(guò)距骨表面損傷的病灶進(jìn)入軟骨下骨囊腫內(nèi)，從而導(dǎo)致骨囊腫內(nèi)的壓力升高進(jìn)而引起患者疼痛[13]。手術(shù)治療的目的就是為了減輕距骨病灶處對(duì)周?chē)拇碳ひ约爸亟▔乃谰喙擒浌潜砻娴能浌菍踊蛘唏：蹖覽14-15]。在我們的手術(shù)過(guò)程中，我們對(duì)病灶進(jìn)行了徹底充分的清理，從而可以有效緩解髓腔內(nèi)的壓力，同時(shí)，我們對(duì)病灶處進(jìn)行松質(zhì)骨打壓植骨，保持病灶處的堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定性。因?yàn)樗〉乃少|(zhì)骨就在病灶周?chē)拿劰沁h(yuǎn)端，不僅減少了額外的取骨切口，也相應(yīng)減少了從脛骨近端、髂骨等處取骨而對(duì)取骨周?chē)斐傻膿p傷。

綜上所述，采用自體脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨植骨治療Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)周?chē)鷦?chuàng)傷較少，術(shù)后中短期可以有效緩解踝關(guān)節(jié)的疼痛及恢復(fù)受傷踝關(guān)節(jié)的功能。但是，由于該種手術(shù)方式樣本量較少，并且遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)不夠，尚需要進(jìn)一步的增加樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以探究其遠(yuǎn)期療效。

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