王園園，葛 群，胡國(guó)兵，江 峰

（1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241000；2.馬鞍山市婦幼保健院，安徽馬鞍山 243000）

近年來(lái)，隨著二胎政策的實(shí)行，早期產(chǎn)前篩查已經(jīng)成為產(chǎn)科的一項(xiàng)重要任務(wù)，它以簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)，受到廣泛推廣。早期超聲篩查通過(guò)胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）增厚不但可以發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)異常，還可以預(yù)測(cè)染色體異常、基因遺傳性疾病等〔1〕。染色體疾病目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確治療方案，故早發(fā)現(xiàn)、早處理，可以大大減輕孕婦、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力及精神負(fù)擔(dān)。其中21三體最為常見，表現(xiàn)為智商落后、特殊面容、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、機(jī)體免疫力差等。國(guó)內(nèi)外多數(shù)產(chǎn)前診斷中心已將鼻骨和NT作為早期評(píng)估染色體異常的重要指標(biāo)。本文討論早期超聲NT增厚聯(lián)合鼻骨缺失在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2016年1月至2017年5月來(lái)我院產(chǎn)檢的孕婦8 651例，剔除胎兒體位原因、孕婦肥胖及失訪病例，共獲得有效產(chǎn)檢5 637例，年齡18～44歲，平均年齡（29.5±4.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用GE-E6及Philips-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。孕婦仰臥位，選取頂臀長(zhǎng)45～84 mm的胎兒。NT測(cè)量（見圖1）根據(jù)英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：①胎兒自然屈曲位，不能過(guò)仰，不能過(guò)伸，選取正中矢狀面；②圖像將胎兒頭部和上胸部盡量放大至屏幕的2∕3～3∕4；③正中矢狀位顯示出胎兒的鼻骨、間腦、腦橋“8”字回結(jié)構(gòu)；④測(cè)量頭胸部皮膚內(nèi)緣到皮下組織內(nèi)緣最大的無(wú)回聲區(qū)，測(cè)量3次，選取最大一次結(jié)果。鼻骨標(biāo)準(zhǔn)（見圖2）：胎兒體位要求同NT要求，超聲入射角度盡量與鼻骨長(zhǎng)軸垂直，顯示鼻骨3條強(qiáng)回聲線，最上層為鼻前皮膚層，下面最亮的為鼻骨回聲，鼻尖部略高處可見一“=”狀強(qiáng)回聲，為突出的鼻尖部皮膚層。對(duì)于NT增厚（≥2.5 mm）和鼻骨缺失者，唐篩高風(fēng)險(xiǎn)，在孕18周以后，均行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)或羊水穿刺，檢查染色體核型有無(wú)異常。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)和校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

圖1 NT厚度測(cè)量

2 結(jié)果

2.1 孕早期胎兒異常情況 本次檢查5 637例，查出鼻骨缺失和∕或NT增厚者131例，占總數(shù)的2.32%，染色體異常者35例，占總數(shù)的0.62%。131例中染色體異常者16例（12.21%），余人群中染色體異常者19例（0.34%）?？?cè)巳褐性缙诤Y查發(fā)現(xiàn)32例有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常，12例水囊狀淋巴瘤，7例露腦，6例臍膨出，5例骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常，2例腹壁裂，1例無(wú)腦兒，1例全前腦。該32例孕婦均終止妊娠。

圖2 鼻骨三線征

2.2 NT與染色體異常關(guān)系 NT增厚者86例，其中10例染色體異常（11.62%），1例21三體，2例微小染色體異常，剩余7例合并鼻骨缺失，分別為3例21三體，1例18三體，3例微小染色體異常。NT正常染色體異常率0.45%（25∕5551），兩者比較P＜0.01。見表1～2。

表1 鼻骨、NT異常與否的染色體異常率

表2 35例鼻骨、NT在各染色體疾病中的分布

2.3 鼻骨與染色體異常關(guān)系 鼻骨缺失者55例，其中13例染色體異常（23.64%），單純鼻骨缺失者，5例21三體，1例13三體。鼻骨存在染色體異常0.39%（22∕5582），兩者比較P＜0.01。

在131例胎兒中，中期染色體異常組結(jié)構(gòu)異常率14.28%（5∕35），染色體正常組結(jié)構(gòu)異常率1.52%（2∕131），兩者比較P＜0.01。染色體異常組有5例中篩有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)問題：1例胎兒心臟增大，胎兒腸管回聲增強(qiáng)；1例胎兒唇腭裂，脈絡(luò)膜囊腫，左心發(fā)育不良伴部分心內(nèi)膜墊缺失，雙腎發(fā)育不良；1例Dandy-Walker綜合征，腦發(fā)育遲滯，左眼發(fā)育異常，心臟發(fā)育異常（永存動(dòng)脈干，室間隔缺損）；1例右腎發(fā)育不良，左腎缺如；1例心臟發(fā)育異常（主動(dòng)脈略窄，二尖瓣返流），疊指，雙腎回聲增強(qiáng)。染色體正常組中期篩查有結(jié)構(gòu)問題者2例：1例唇腭裂，皮下水腫合并心臟發(fā)育異常；1例心臟發(fā)育異常（永存左上腔靜脈，肺靜脈異位引流）。

3 討論

在染色體疾病中，目前21三體最為常見，也稱為唐氏兒，表現(xiàn)為智商落后、特殊面容、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、機(jī)體免疫力差等。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的治療方案，這給孕婦、家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已經(jīng)成為必然趨勢(shì)。不考慮家族遺傳因素，大部分胎兒表現(xiàn)正常，但侵入式檢查會(huì)造成0.5%～1%的流產(chǎn)率，故早期超聲篩查通過(guò)鼻骨缺失和NT增厚，可以排除一些結(jié)構(gòu)畸形，對(duì)染色體異常也有重要的指導(dǎo)意義。

NT增厚的機(jī)制目前有很多種，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩導(dǎo)致頸后透明層增厚。孕10周淋巴系統(tǒng)開始發(fā)育，在淋巴系統(tǒng)未完全發(fā)育完善前，部分淋巴液聚集在胎兒頸部后方淋巴管內(nèi)形成我們所謂的頸項(xiàng)透明層，孕14周淋巴系統(tǒng)發(fā)育完善，頸后聚集的淋巴液迅速開始消散回流至頸內(nèi)靜脈，頸項(xiàng)透明層消失。而大多數(shù)染色體疾病尤其是21三體，21號(hào)染色體過(guò)度暴露，引起淋巴回流障礙，心臟畸形，靜脈壓升高，導(dǎo)致NT增厚。Ginsberg〔3〕和國(guó)內(nèi)某些學(xué)者〔4〕認(rèn)為隨著NT的不斷增厚，胎兒染色體異常率和結(jié)構(gòu)異常率，尤其是心臟結(jié)構(gòu)異常率會(huì)不斷增高。Nicolaides等〔5〕外國(guó)學(xué)者于2004年針對(duì)1 690個(gè)孕婦進(jìn)行NT研究，發(fā)現(xiàn)NT增厚染色體異常率為29%。本文研究發(fā)現(xiàn)NT增厚染色體異常率為11.62%，10例NT增厚染色體異常中有4例為21三體，6例中期畸形檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，其中5例伴有心臟畸形：1例胎兒永存左上腔靜脈，胎兒肺靜脈異位引流未排；1例左心發(fā)育不良伴部分心內(nèi)膜墊缺失；1例胎兒心臟增大；1例復(fù)雜性的心臟發(fā)育異常；1例主動(dòng)脈略窄，二尖瓣返流。

有文獻(xiàn)認(rèn)為正常鼻骨在孕早期的檢出率為95%，其中21三體的鼻骨缺失率為60%～70%。SepulvdaW〔6〕及謝紅寧〔7〕等認(rèn)為鼻骨的發(fā)育異常，尤其是鼻骨缺失，與21三體密切相關(guān)。本文研究發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失染色體異常率為23.63%，13例鼻骨缺失染色體異常中有8例21三體。鼻骨缺失和NT增厚聯(lián)合檢查可發(fā)現(xiàn)21三體的檢查率56.25%（9∕16）要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他染色體異常的檢查率。早期篩查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常32例，中期結(jié)構(gòu)篩查發(fā)現(xiàn)染色體異常結(jié)構(gòu)異常率14.28%要高于染色體正常的結(jié)構(gòu)異常率1.52%。綜上所述，本研究的陽(yáng)性率相對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究較低。究其原因，可能是因?yàn)槌暿且豁?xiàng)主觀工作，在早期篩查時(shí)，需要耐心細(xì)致的檢查，對(duì)于一些高危孕婦會(huì)做到精益求精，但對(duì)于普通孕婦，可能因?yàn)闀r(shí)間問題，操作切面沒有那么標(biāo)準(zhǔn)。胎兒的標(biāo)準(zhǔn)矢狀面是需要時(shí)間、耐心和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，尤其是針對(duì)鼻骨的觀察，要求更高。醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)、良好的設(shè)備、充足的檢查時(shí)間、妊娠后期的有效隨訪，是早期篩查的有效保障。本文針對(duì)近兩年早期篩查的各項(xiàng)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)早期超聲檢查NT和鼻骨有無(wú)異常不但能對(duì)染色體異常提供關(guān)鍵線索，還能對(duì)其結(jié)構(gòu)畸形作出診斷，對(duì)臨床應(yīng)用有很大的實(shí)用價(jià)值。

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