尹偉，劉豐虎，衛(wèi)永鯤，周娟

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中3201醫(yī)院骨科，陜西漢中723000）

胸腰椎爆裂性骨折是最常見的胸腰椎椎骨折類型[1]。本研究采用隨機(jī)對照的方式，觀察了經(jīng)椎弓根傷椎植骨結(jié)合短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定與單純椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010-01-2015-12在我院就診的胸腰椎爆裂性骨折患者94例，依據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為2組：對照組47例，其中男31例，女16例；年齡21～59歲，平均（37.62±10.25）歲；損傷原因：墜落傷28例，交通傷19例；骨折部位：T11椎體 7 例，T12椎體 14 例，L1椎體15例，L2椎體11例；美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）脊髓神經(jīng)功能障礙標(biāo)準(zhǔn)分級：A級3例，B級12例，C級 16例，D級10例，E級6例；受傷至手術(shù)時間3～8 天，平均（4.72±1.08）天；Denis分型：A型16例，B型20例，C型8例，D型2例，E型1例；術(shù)前CT顯示單側(cè)椎弓根完整11例，雙側(cè)椎弓根完整36例；傷椎前緣高度比（41.25±8.35）%。研究組47例，其中男28例，女 19例；年齡 21～58歲，平均（36.68±11.63）歲；損傷原因：墜落傷26例，交通傷21例；骨折部位：T11椎體8例，T12椎體 15例，L1椎體 13 例，L2椎體12例；ASIA分級：A級 4例，B級 11例，C級18例，D級11例，E級3例；受傷至手術(shù)時間3～9天，平均（4.63±1.14） 天；Denis分型：A 型 18例，B 型19例，C型6例，D型2例，E型2例；術(shù)前CT顯示單側(cè)椎弓根完整10例，雙側(cè)椎弓根完整37例；傷椎前緣高度比（43.07±10.84）%。兩組患者一般資料相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者給予單純經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療，采用全身麻醉，取俯臥位，采用C型臂X線機(jī)定位傷椎椎體，以傷椎為中心切開，暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，采用Weistein法確定的進(jìn)針點在傷椎上下相鄰椎體兩側(cè)椎弓根置入單向椎弓根釘，再經(jīng)傷椎椎體椎弓根置入萬向螺釘，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果決定單側(cè)或雙側(cè)置釘，安裝預(yù)彎后連接棒撐開復(fù)位骨折椎體，X線檢查復(fù)位滿意后擰緊螺帽，放置引流管，均安放橫連。研究組給予經(jīng)椎弓根傷椎植骨結(jié)合短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療，采用全身麻醉，取俯臥位，采用采用C型臂X線機(jī)定位傷椎椎體，以傷椎為中心切開，暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，按人字嵴頂法進(jìn)針并在傷椎上、下椎體常規(guī)植入4枚椎弓根釘適當(dāng)撐開復(fù)位傷椎，透視見復(fù)位滿意者，經(jīng)傷椎雙側(cè)擰入椎弓根螺釘，拔出螺釘擴(kuò)大釘孔，用神經(jīng)根探子撬拔上下終板進(jìn)一步復(fù)位形成空洞，將切除的棘突及椎板骨質(zhì)剪碎，與人工骨顆?；旌虾笥勺倒椎乐踩?，將2枚加粗直徑的萬向頭椎弓根重新植入，預(yù)彎連接棒，置入自尋椎弓根釘連接棒，適度撐開和加壓，適當(dāng)復(fù)位骨折椎，X線檢查復(fù)位滿意后擰緊螺帽，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)指標(biāo)；②觀察2組術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6月、1年傷椎前緣高度比、Cobb角；③術(shù)前、術(shù)后6月、1年采用日本整形外科腰椎疾患治療成績評分表（JOA評分）評價腰椎功能。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組術(shù)前后傷椎前緣高度比相比較 兩組術(shù)前、術(shù)后7d和6月傷椎前緣高度比相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1年傷椎前緣高度比顯著高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 2組術(shù)前后Cobb角相比較 兩組術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后6月Cobb角相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1年Cobb角與對照組相比較均顯著降低（P＜0.05）。見表 3。

2.4 2組術(shù)前后不同時間JOA評分兩組術(shù)前、術(shù)后6個月JOA評分相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1年JOA評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表 4。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折為臨床常見的高能量骨折，常累及脊柱三柱，破碎椎體的骨折塊突入椎管會壓迫相應(yīng)節(jié)段的脊髓和神經(jīng)，手術(shù)治療可快速恢復(fù)傷椎高度和椎管容積、解除脊髓及神經(jīng)壓迫、重建脊柱的正常序列及生物力學(xué)穩(wěn)定性，有利于患者早期下地康復(fù)訓(xùn)練[2]。研究顯示，后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定可取得良好復(fù)位效果，傷椎高度恢復(fù)良好，但椎體中部的終板及內(nèi)部的骨小梁結(jié)構(gòu)已經(jīng)直到破壞，復(fù)位后并不能恢復(fù)到原來的結(jié)構(gòu)，失去抗壓縮的強(qiáng)度，隨著負(fù)重訓(xùn)練強(qiáng)度增加，前中柱界處上終板塌陷，可出現(xiàn)傷椎高度丟失及Cobb角丟失，增加斷釘、斷棒和后凸畸形的風(fēng)險，且取出內(nèi)固定后還易導(dǎo)致原椎體遲發(fā)性塌陷[3]。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）對照組 47 122.54±36.35 214.75±41.85 14.14±2.38研究組 47 131.05±31.47 223.69±47.26 14.05±2.47 t 0.953 1.065 0.766 p 0.345 0.292 0.446

表2 2組術(shù)前后傷椎前緣高度比相比較（±s，%）

表2 2組術(shù)前后傷椎前緣高度比相比較（±s，%）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 F p對照組 47 41.25±8.35 93.74±6.25 89.74±8.24 86.74±7.16 85.741 ＜0.001研究組 47 43.07±10.84 94.02±5.37 93.38±6.15 92.89±5.94 99.325 ＜0.001 t 0.114 0.427 1.395 2.561 p 0.910 0.671 0.169 0.013

表3 2 組術(shù)前后 Cobb 角相比較（±s，°）

表3 2 組術(shù)前后 Cobb 角相比較（±s，°）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后6月 術(shù)后1年 F p對照組 47 32.05±5.83 4.14±2.15 6.44±3.79 11.05±4.18 68.366 ＜0.001研究組 47 32.87±5.74 4.08±2.37 5.14±3.14 6.17±2.85 83.172 ＜0.001 t 0.444 0.350 1.643 3.721 p 0.659 0.728 0.107 ＜0.001

表4 2組術(shù)前后不同時間JOA評分（±s，分）

表4 2組術(shù)前后不同時間JOA評分（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)后1年 F p對照組 47 14.18±1.46 27.54±2.14 25.42±3.14 47.580 ＜0.001研究組 47 14.02±1.57 28.14±1.92 27.93±1.48 52.051 ＜0.001 t 0.323 0.916 2.862 p 0.748 0.364 0.006

經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨可達(dá)到椎體前緣充實，植骨可靠，受應(yīng)力刺激影響，易于愈合，早期對前中柱有機(jī)械支撐作用，骨性愈合后則可維持前緣高度及脊柱生理曲度，有效支撐前中柱，降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險，內(nèi)固定取出后還可防止椎體再次塌陷。經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨如椎骨量低，空洞較大時仍不能取得良好的充填效果，存在內(nèi)固定失敗、椎體高度丟失等并發(fā)癥，降低了患者手術(shù)獲益[4]。本研究中采用將切除的棘突及椎板骨質(zhì)剪碎，與人工骨顆?；旌虾笥勺倒椎乐踩?，以保證骨質(zhì)可填滿充實椎體空隙，可解決植骨量有限的問題，同時人工骨顆粒的橋接作用可完成骨爬行替代，盡早實現(xiàn)椎體的骨愈合。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組術(shù)后1年傷椎前緣高度比和JOA評分高于對照組，Cobb角低于對照組，結(jié)果提示，經(jīng)椎弓根傷椎植骨結(jié)合短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可減少遠(yuǎn)期椎體高度的丟失和Cobb增加等并發(fā)癥，降低后凸畸形的風(fēng)險，提高遠(yuǎn)期脊柱功能。

[1]賈金龍，楊慶國，張銀順，等.椎體減壓植入物內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎爆裂性骨折：隨訪驗證后路途徑更安全[J].中國組織工程研究，2015，19（22）：3531-3537.

[2]張景林，高洪輝，劉曉龍.經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（1）：39-42.

[3]安毅，李晶，郭玉芬.短節(jié)段或單節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根傷椎植骨對胸腰椎骨折愈合的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：1019-1020.

[4]唐步順，顏程，張小克，等.經(jīng)椎弓根混合植骨聯(lián)合經(jīng)傷椎固定治療老年人胸腰椎骨折49例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（9）：42-44.