馬愛華 吳曉晴

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)自擬方補(bǔ)腎促孕方聯(lián)合克羅米芬改善排卵功能障礙不孕癥的療效。方法：將46例來北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院婦科治療排卵功能障礙不孕癥的患者隨機(jī)分為治療組23例和對(duì)照組23例，治療組使用補(bǔ)腎促孕方聯(lián)合克羅米芬治療，對(duì)照組單純使用克羅米芬進(jìn)行治療，并對(duì)照觀察兩組在臨床癥狀、排卵率、妊娠率及子宮內(nèi)膜厚度等方面的改善情況。結(jié)果：治療組排卵率為81.82%，對(duì)照組為52.17%，兩組比較有差異；治療組妊娠率為65.21%，對(duì)照組為34.78%，兩組比較有差異；治療組子宮內(nèi)膜增厚率為36.4%，對(duì)照組為1.6%，治療組子宮內(nèi)膜增厚明顯于對(duì)照組；對(duì)于中醫(yī)證候的緩解，治療組有效率為87.00%，對(duì)照組有效率為43.47%；兩組對(duì)于妊娠過程和妊娠結(jié)局的影響無差別。結(jié)論：中藥補(bǔ)腎促孕方聯(lián)合克羅米芬對(duì)排卵功能障礙不孕癥患者，能有效提高其排卵率，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，明顯提高受孕率，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 排卵功能障礙；不孕癥；經(jīng)驗(yàn)方；克羅米芬

Clinical studies of Bushen Cuyun Decoction and clomiphene in treatment of ovulatory dysfunction infertility

Ma Aihua*1， Wu Xiaoqing2

1.Beijing Yanqing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102100；

2.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029

[Abstract] Objective：To evaluate the effect of Bushen Cuyun Decoction on infertile patients with ovulation dysfunction. Methods： 46 patients with ovulation dysfunction infertility were randomLy divided into treatment group （23 cases） and control group （23 cases）. The treatment group was treated with BuShen Cuyun decoction and clomiphene， and the control group was treated with clomiphene alone. To observe patients in different group in clinical symptoms， ovulation rate， pregnancy rate and endometrial thickness and etc.Results： The ovulation rate of treatment group was 73.91%， the rate was 52.17% in the control group， there is significant difference between the two groups； In the treatment group， the pregnancy rate 65.21%，its 34.78% in the control group， there were significant differences between the two groups； The endometrial thickening rate was 34.2% in the treatment group and 1.6% in the control group. The endometrial thickening in the treatment group was significantly higher than that in the control group. Conclusion： Bushen Cuyun Decoction combined with clomiphene can effectively improve the ovulation rate，improve the innerenvironment and improve the pregnancy rate obviously， the curative effect is remarkable.

[Key words]Ovulatory dysfunction； Infertility； Empirical formula； Clomiphene

筆者在臨床工作中接診過很多排卵功能障礙不孕癥的患者，這是一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，即卵泡未發(fā)育成熟，或者成熟后不能排出。在臨床上通?？梢姷皆陆?jīng)后期、閉經(jīng)，月經(jīng)后期較為常見，甚至崩漏，導(dǎo)致不孕。排卵功能障礙不孕癥，被認(rèn)為是由于下丘腦垂體卵巢性腺軸功能失調(diào)導(dǎo)致，在不孕癥中發(fā)病率占25%～30%[1]，深深地困擾著育齡夫婦。單純使用克羅米芬，存在排卵率高而妊娠率低的問題，且長(zhǎng)期使用有誘發(fā)卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此尋求安全有效的療法顯得較為迫切。筆者應(yīng)用補(bǔ)腎促孕方聯(lián)合克羅米芬治療排卵功能障礙性不孕癥，取得較好療效，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果做如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料

*馬愛華為本文通訊作者

患者均來自2009年11月至2011年11月北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院婦科門診及病房，排卵功能障礙的不孕癥患者46例，隨機(jī)分成兩組：治療組23例，年齡25～45歲，平均（30.15±4.54）歲，不孕年限2～10年，平均（4.28±0.65）年，月經(jīng)周期第21天孕酮值1.2～4.3ng/mL，平均（2.51±0.73）ng/mL。對(duì)照組23例，年齡23～41歲，平均（29.83±3.15）歲，不孕年限2～8年，平均（4.13±0.68）年，月經(jīng)周期第21天孕酮值1.0～4.5ng/mL，平均（2.42±0.81）ng/mL。中醫(yī)辨證均屬腎虛證。兩組基線比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布的“女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)”中無排卵的標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]：1）基礎(chǔ)體溫記錄連續(xù)單相3個(gè)月及以上；2）陰道脫落細(xì)胞涂片未檢查到周期性變化；3）宮頸黏液鏡下觀察無橢圓體出現(xiàn)；4）月經(jīng)前6天子宮內(nèi)膜未檢查到分泌期變化；5）B超監(jiān)測(cè)無排卵征象；6）血、尿孕酮水平低于黃體期水平。以上6點(diǎn)中具備3點(diǎn)可列為無排卵。并排除以下因素：1）先天性腺發(fā)育不全、生殖道畸形、子宮性閉經(jīng)等器質(zhì)性病變；2）輸卵管、免疫因素及男方因素等所致的不孕；3）其它內(nèi)分泌腺功能異常所導(dǎo)致者；4）半年內(nèi)用過激素治療者。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]辨證為腎虛：婚后未采取避孕措施，1年內(nèi)未懷孕孕；月經(jīng)后期，量少，或閉經(jīng)；兼見腰膝酸軟、性欲減退、語聲低微、耳鳴、白帶量少、舌淡紅、苔薄、脈細(xì)。

1.3治療方法

1.3.1治療組補(bǔ)腎促孕方（杜仲炭10g、川芎6g、生薏米12g、桑寄生12g、當(dāng)歸10g、絲瓜絡(luò)10g、淫羊藿10g、熟地12g、續(xù)斷12g、菟絲子12g等，中藥飲片由北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院提供）于行經(jīng)的第5天開始（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者于B超未見優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)服用），每日1劑，每日2次，水煎服，1個(gè)療程15日；加減：陰虛者加女貞子12g、枸杞子10g；陽(yáng)虛有寒者加桂枝6g、蛇床子3g；肝郁氣滯者加合歡皮10g、生麥芽12g；痰濕中阻者加冬瓜皮12g、茯苓20g、旋復(fù)花10g。B超檢查見排卵后本方去活血化瘀類中藥繼續(xù)按上述方法服用。克羅米芬：于月經(jīng)周期的第5天開始，每日1次，連服5天，B超監(jiān)測(cè)排卵并指導(dǎo)同房。

1.3.2對(duì)照組克羅米芬（廣州康和藥業(yè)有限公司，H44021970）50mg，于行經(jīng)的第5天開始，每日1次，連服5天；并指導(dǎo)同房。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1BBT每日平旦測(cè)量，將體溫計(jì)放入口腔中，10分鐘后讀數(shù)，記錄在BBT記錄表上[5]。

1.4.2B超由專業(yè)人員使用超聲診斷儀，陰道探頭結(jié)合腹部探頭。根據(jù)治療方案、BBT和前一次B超檢查結(jié)果確定檢查的時(shí)間。B超檢測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大于15mm時(shí)，隔日檢查1次，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大于18mm時(shí)，每日檢查1次。

1.4.3中醫(yī)證候1）月經(jīng)后期，量少，或閉經(jīng)；2）耳鳴、腰膝酸軟、語聲低微；3）性欲減退，白帶減少；這三組癥狀，按無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分計(jì)分。

1.4.4監(jiān)測(cè)孕酮行經(jīng)第21天空腹取靜脈血化驗(yàn)孕酮值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（±s）表示，統(tǒng)計(jì)方法為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]。痊愈：月經(jīng)建立正常周期，BBT呈雙相或B超提示有正常排卵，治療2年內(nèi)妊娠；療效指數(shù)≥90%，且停中藥后療效持續(xù)3個(gè)周期及以上；月經(jīng)周期第21天孕酮值大于5ng/mL。須同時(shí)滿足。顯效：月經(jīng)周期在40天以內(nèi)；BBT在3個(gè)月經(jīng)周期中有1個(gè)周期呈雙相或B超監(jiān)測(cè)主卵泡直徑>18mm[8]；90%≥療效指數(shù)≥66.67%；月經(jīng)周期第21天孕酮值大于4.5ng/mL。有效：3個(gè)月內(nèi)有一次月經(jīng)；在3個(gè)月經(jīng)周期中BBT有至少1次不典型雙相改變；66.67%≥療效指數(shù)≥33.33%；月經(jīng)周期第21天孕酮值大于4.0ng/mL。無效：連續(xù)治療3個(gè)周期，上述癥狀無改善；療效指數(shù)<33.33%；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果無明顯變化。

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。依據(jù)積分法：療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。1）痊愈：n≥90%；2）顯效：90%>n≥66.67%；3）有效：66.67%>n≥33.33%；4）無效：n<33.33%

2結(jié)果

2.1治療前后兩組排卵率比較

B超監(jiān)測(cè)顯示，治療組中22人卵泡正常發(fā)育，18人排卵，占81.82%，對(duì)照組19人卵泡正常發(fā)育，12人出現(xiàn)排卵，占52.17%，治療組與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2子宮內(nèi)膜在同排卵期的發(fā)育狀況比較

治療前治療組與對(duì)照組同排卵期子宮內(nèi)膜厚度分別是（6.84±1.25）mm和（7.15±1.24）mm，兩組間比較，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后治療組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度分別是（9.33±1.34）mm和（7.27±1.38）mm，治療組子宮內(nèi)膜變化率明顯高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4治療后兩組中醫(yī)腎虛癥候療效比較

治療后兩組患者的中醫(yī)腎虛證候均有所改善，治療組的有效率為87.00%，對(duì)照組的有效率為43.47%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5治療后隨訪

對(duì)妊娠者監(jiān)測(cè)雌二醇（E2）、孕酮（P）、血HCG，基礎(chǔ)體溫（BBT），B超，直至孕12周，酌情口服中藥進(jìn)行保胎治療，孕酮低于正常者加服黃體酮膠丸口服，孕期跟蹤，產(chǎn)后跟蹤母嬰健康狀況至產(chǎn)后1個(gè)月，若流產(chǎn)則了解流產(chǎn)原因。結(jié)果如下：治療組活產(chǎn)13，新生兒均未發(fā)現(xiàn)異常，流產(chǎn)2人，宮腔粘連自然流產(chǎn)1例，胎兒停育人工流產(chǎn)1例；對(duì)照組活產(chǎn)6，新生兒均未發(fā)現(xiàn)異常，流產(chǎn)2人，胎兒停育人工流產(chǎn)1例，孕期外傷自然流產(chǎn)1例，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3討論

從上述結(jié)果中可得出，補(bǔ)腎促孕方聯(lián)合克羅米芬和單用克羅米芬均能促進(jìn)患者的卵泡發(fā)育及排卵、促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育、提高妊娠率、改善中醫(yī)病理癥候，而補(bǔ)腎促孕方聯(lián)合克羅米芬治療在這些方面表現(xiàn)更好。在成功妊娠患者的隨訪當(dāng)中，E2、P、HCG、BBT、流產(chǎn)數(shù)、活產(chǎn)數(shù)均未表現(xiàn)出差異。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為周期性排卵是由下丘腦垂體卵巢功能協(xié)調(diào)和卵巢局部生長(zhǎng)因子作用的結(jié)果，是生殖的需要和維持月經(jīng)周期正常[10]。排卵障礙性不孕癥是下丘腦垂體卵巢內(nèi)分泌軸功能失調(diào)導(dǎo)致，內(nèi)分泌軸上的任何一個(gè)環(huán)節(jié)變化均可導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，卵泡閉鎖、黃素化、卵泡未破裂以及不排卵，或雖排卵，但是黃體功能不足。全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，慢性疾病、其他內(nèi)分泌疾病、精神和環(huán)境因素，均可影響丘腦垂體卵巢軸功能。使用克羅米芬治療排卵障礙不孕癥時(shí)，由于減少雌激素的分泌，使宮頸黏液變得黏稠，不利于精子通過，所以會(huì)出現(xiàn)排卵率高而妊娠率低的情況。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)以腎天癸沖任胞宮軸的為綱，孕育生命為目，綱舉則目張。腎氣充盛，天癸乃至，沖任通暢充盈，月經(jīng)如期而至，故有子。卵子是先天之精，腎藏精主生殖，腎精充沛與卵子的發(fā)育密切相關(guān)，沖任氣血經(jīng)脈通暢與排卵密切相關(guān)。腎精虧損、瘀血阻滯、肝郁氣滯、痰濁壅盛沖任均會(huì)導(dǎo)致不能排卵[11]。腎陽(yáng)鼓動(dòng)、沖任氣血調(diào)暢，則正常排卵。腎精虧虛，卵子發(fā)育障礙；腎陽(yáng)不足，沖任失調(diào)，不能鼓動(dòng)卵子排出；氣滯血瘀，沖任不通，阻礙卵子排出。排卵功能障礙的病機(jī)主要是腎虛血瘀，沖任失調(diào)[1215]。因此，補(bǔ)益脾腎，調(diào)理沖任是治療本病的基本大法。補(bǔ)腎促孕方中，補(bǔ)腎藥與調(diào)理沖任藥相須為用，以熟地養(yǎng)血填精；杜仲炭、淫羊藿溫腎暖宮，共奏補(bǔ)腎之效；生薏米健脾利濕；當(dāng)歸、川芎調(diào)理沖任，絲瓜絡(luò)疏通經(jīng)絡(luò)促卵泡排出；桑寄生、續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)益沖任，溫煦胞宮，提高孕卵著床機(jī)會(huì)。該方既能使患者“腎氣盛、精血充”，又能使“任通沖盛”、功能協(xié)調(diào)。

綜上所述，通過觀察兩組治療后排卵率、妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度，得出補(bǔ)腎促孕方合克羅米芬治療排卵功能障礙療效顯著，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用克羅米芬，可以得出，補(bǔ)腎促孕方合克羅米芬治療，不僅達(dá)到治療排卵功能障礙的目的，而且避免了克羅米芬在子宮內(nèi)膜、宮頸粘液方面對(duì)妊娠的不利影響。

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