彭育紅　汝磊生　孫家安　趙玉英　張莉　齊書(shū)英　丁超　王冬梅

隨著逆向技術(shù)、血管內(nèi)超聲等各種新技術(shù)和先進(jìn)器械的應(yīng)用，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的成功率逐漸提高［1-3］，但是處理合并分叉病變的CTO對(duì)于熟練的介入術(shù)者仍是很大的挑戰(zhàn)。合并分叉病變的CTO有著更高的再狹窄率和更多的操作相關(guān)并發(fā)癥［4］。目前，專為分叉病變?cè)O(shè)計(jì)的雙腔微導(dǎo)管在復(fù)雜CTO再血管化治療中開(kāi)始運(yùn)用。本研究旨在評(píng)價(jià)雙腔微導(dǎo)管在PCI處理合并分叉病變的CTO中的有效性與安全性。

1　對(duì)象與方法

1. 1　研究對(duì)象

回顧性分析2013年10月至2015年3月在白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)中應(yīng)用雙腔微導(dǎo)管處理合并分叉病變的23例CTO患者。CTO定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示血流完全中斷、無(wú)前向血流、心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)0級(jí)，且閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變［5］。閉塞時(shí)間是否超過(guò)3個(gè)月主要根據(jù)入院3個(gè)月前冠狀動(dòng)脈造影提示靶血管完全閉塞，或靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)急性心肌梗死，或造影結(jié)果提示閉塞時(shí)間可能較長(zhǎng)（如出現(xiàn)橋側(cè)支血管），且近3個(gè)月內(nèi)缺血癥狀無(wú)明顯變化等因素判斷。如果閉塞時(shí)間無(wú)法確定，但臨床上無(wú)其他線索確定為3個(gè)月內(nèi)閉塞的病變也視為CTO。造影顯示閉塞部位起始部有大的分支（直徑大于2 mm），或?qū)?cè)造影顯示閉塞部位存在較大分支，或?qū)Ыz進(jìn)入閉塞部位真腔后可自由出入邊支均為觀察對(duì)象。

1. 2　研究方法

1. 2. 1用藥情況術(shù)前1天給予氯吡格雷300 mg，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前6 h給予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg，術(shù)中應(yīng)用肝素70～100 U/kg。根據(jù)具體情況給予他汀類、β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、替羅非班等藥物。術(shù)后如無(wú)禁忌證口服氯吡格雷75 mg、每日1次，持續(xù)6～12個(gè)月，長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg、每日1次。

1. 2. 2手術(shù)器械［6］Crusade雙腔微導(dǎo)管（株式會(huì)社，日本）由一個(gè)帶側(cè)孔的整體交換腔（長(zhǎng)度1400 mm）和其頭端一個(gè)帶端孔的快速交換腔（長(zhǎng)度210 mm）構(gòu)成。第一根導(dǎo)絲由快速交換腔尖端的端孔伸出增加支撐力，可以保證病變近端導(dǎo)絲的同軸性；第二根導(dǎo)絲由整體交換腔側(cè)孔伸出幫助控制角度，指向分支開(kāi)口處。分別各置一腔的導(dǎo)絲既減少了額外的血管損傷，也便于快速交換導(dǎo)絲，還可以增加操作的穩(wěn)定性和支撐力，并防止導(dǎo)絲纏繞在一起。而且，導(dǎo)管頭端的側(cè)孔在放射線下有明顯標(biāo)記，有助于整體交換腔內(nèi)導(dǎo)絲的精確定位。

1. 2. 3冠狀動(dòng)脈行PCI操作步驟［1］經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑以常規(guī)造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影，處理閉塞病變后雙側(cè)對(duì)照造影，在Corsair管腔擴(kuò)張導(dǎo)管（旭精工株式會(huì)社， 日本）引導(dǎo)下送入普通導(dǎo)絲至閉塞近端部位，更換CTO專用導(dǎo)絲至閉塞部位，如果存在以下情況，給予使用雙腔微導(dǎo)管： （1）閉塞起始部位存在分支，先行導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入邊支，不能固定于開(kāi)口部位；（2）閉塞段較長(zhǎng)，雙側(cè)造影顯示先行導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入中途邊支；（3）導(dǎo)絲前行至閉塞出口部位經(jīng)逆向造影顯示在分支而非主支；（4）邊支成角過(guò)大，反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲缺乏支撐時(shí)借助雙腔微導(dǎo)管增加支撐力；（5）支架置入后邊支開(kāi)口受累，邊支導(dǎo)絲難以進(jìn)入；（6）其他需要雙導(dǎo)絲技術(shù)的情況。導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處后以指引導(dǎo)管內(nèi)球囊錨定技術(shù)或者在延長(zhǎng)導(dǎo)絲幫助下緩慢退出雙腔微導(dǎo)管。以病變處殘余狹窄≤10%，TIMI前向血流Ⅲ級(jí)為PCI成功標(biāo)準(zhǔn)。以手術(shù)3 h未開(kāi)通閉塞病變、對(duì)比劑達(dá)500 ml，冠狀動(dòng)脈穿孔、心臟壓塞、血壓不穩(wěn)（需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓）、嚴(yán)重心律失常（竇性停搏、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)）為終止手術(shù)指標(biāo)。

1. 2. 4觀察指標(biāo)收集患者的臨床資料、冠狀動(dòng)脈病變特征、主要PCI指標(biāo)、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后即刻造影結(jié)果計(jì)算PCI操作成功率、術(shù)后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE；包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率。

1. 3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2. 1　患者臨床資料分析（表1）

共納入雙腔微導(dǎo)管處理合并分叉病變的CTO患者23例，其中男14例（60.9%），平均年齡（62.8±10.9）歲，初步診斷其中不穩(wěn)定型心絞痛18例（78.3%，含3例陳舊性心肌梗死）、急性非ST抬高型心肌梗死3例（13.0%）、急性ST抬高型心肌梗死2例（8.7%）。平均閉塞時(shí)間1年以上的患者21例（91.3%），平均住院時(shí)間（9.5±2.2）d。

2. 2　患者冠狀動(dòng)脈造影特征（表2）

本研究中20例（87.0%）患者為三支血管病變，3例（13.0%）患者為單支或雙支病變。23例患者中21例患者為單支血管閉塞，2例患者為雙支血管閉塞，共25支CTO血管。對(duì)其中23支合并分叉病變的CTO血管進(jìn)行處理，右冠狀動(dòng)脈后降支分叉5支（ 21.7%），右冠狀動(dòng)脈后側(cè)支分叉6支（26.1%），左前降支-對(duì)角支分叉7支（30.4%），左回旋支-鈍緣支分叉5支（21.7%）。術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)管包括EBU 3.5導(dǎo)管（美敦力，美國(guó)） 9根，Judikins R4導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國(guó)）6根，Judikins L 3.5導(dǎo)管及Amplaz L0.75導(dǎo)管（美敦力，美國(guó)）各2根，Judikins L4導(dǎo)管、XBRCA導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國(guó)）、Amplaz L1導(dǎo)管及SAL0.75導(dǎo)管（美敦力，美國(guó)）各使用1根。術(shù)中最終穿破閉塞部位應(yīng)用的導(dǎo)絲（每例2根導(dǎo)絲）包括CTO專用導(dǎo)絲，F(xiàn)ield XT導(dǎo)絲（旭精工株式會(huì)社，日本）7根、Sion導(dǎo)絲（旭精工株式會(huì)社，日本）6根、Whisper導(dǎo)絲（雅培，美國(guó)）、Field FC導(dǎo)絲（旭精工株式會(huì)社，日本）及 Miracle6導(dǎo)絲（旭精工株式會(huì)社，日本）各4根，Miracle3（旭精工株式會(huì)社，日本）及Pilot150導(dǎo)絲（雅培，美國(guó)）各3根、Conquest Pro導(dǎo)絲（旭精工株式會(huì)社，日本）、GAIA1及 GAYA2導(dǎo)絲（旭精工株式會(huì)社，日本）各2根，以及常規(guī)Runthrough導(dǎo)絲（泰爾茂，日本）9根。所有靶血管最終在雙腔微導(dǎo)管協(xié)助下完成操作，應(yīng)用逆向技術(shù)1例，血管內(nèi)超聲1例，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏1例，其余靶血管常規(guī)前向操作。11處右冠狀動(dòng)脈病變及3處左冠狀動(dòng)脈病變采用單支架策略，9處左冠狀動(dòng)脈病變采用雙支架策略（其中4處采用mini-crush支架術(shù)，4處采用改良褲裙支架術(shù)，1處采用改良T支架術(shù)），雙支架術(shù)式均完成對(duì)吻擴(kuò)張。共計(jì)21支血管成功完成支架置入，2支血管行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transinminal coronary anqioplasty，PTCA）后因靶血管過(guò)小未行支架置入，術(shù)后閉塞血管開(kāi)通，TIMI血流達(dá)Ⅲ級(jí)，PCI成功率為100%。術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。隨訪中位時(shí)間為67（35，134）d，除1例患者因心力衰竭再次入院，無(wú)其他MACE發(fā)生。平均閉塞長(zhǎng)度為（31.5±22.2）mm，平均造影時(shí)間為（60.3±25.0）min，平均對(duì)比劑用量為（242.6±87.1）ml。

表1　23例患者臨床資料分析

表2　23例患者冠狀動(dòng)脈造影特征

3　討論

冠狀動(dòng)脈CTO行PCI可緩解心絞痛的發(fā)作，改善心臟功能和提高遠(yuǎn)期生存率［7］。盡管隨著新型CTO專用導(dǎo)絲、血管內(nèi)超聲、旋磨術(shù)及逆向技術(shù)等的推廣，CTO行PCI的成功率得到了大大提高，但是合并分叉病變的CTO技術(shù)難度大，較非分叉病變行PCI有更高的再狹窄率和操作并發(fā)癥發(fā)生率，且即刻成功率低，目前仍是PCI的難點(diǎn)。本中心既往研究表明管腔擴(kuò)張導(dǎo)管聯(lián)合新型CTO專用導(dǎo)絲可大大提高CTO行PCI的成功率［8］，但仍有一些近端迂曲或斑塊較硬的病變，單腔微導(dǎo)管進(jìn)入真腔后，由于前推力不足容易后退，造成微導(dǎo)管脫垂，成為制約其臨床應(yīng)用的瓶頸。

CTO合并分叉病變可以說(shuō)是冠心病分叉部位病變的特殊病理亞型。許多CTO與分叉病變的關(guān)系密切，斑塊破裂造成血栓栓塞血管近端，血流淤滯造成進(jìn)一步閉塞直至血管開(kāi)口處，主支血流如通暢，則形成平頭或鈍頭CTO，這種起始部即為分叉開(kāi)口處的CTO，導(dǎo)絲容易滑入通暢分支而影響導(dǎo)絲定位于CTO起始部入口，這種類型以前降支閉塞位于對(duì)角支開(kāi)口處多見(jiàn)，使用分支球囊技術(shù)占據(jù)分支開(kāi)口固然可以防止導(dǎo)絲進(jìn)入邊支，但也容易造成邊支口部的損傷；CTO較長(zhǎng)，閉塞中部存在分叉時(shí)，導(dǎo)絲容易進(jìn)入分支而很難再轉(zhuǎn)回主支；閉塞部位遠(yuǎn)端出口為分叉時(shí)，球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)容易損傷分支血管近端；有時(shí)由于邊支成角過(guò)大、直徑過(guò)小、缺乏導(dǎo)絲保護(hù)或支架置入后難以進(jìn)入邊支只能處理主支，所以優(yōu)化的處理策略仍有待進(jìn)一步深入研究和討論。

Crusade雙腔微導(dǎo)管，是為分叉病變?cè)O(shè)計(jì)的微導(dǎo)管，應(yīng)用于CTO中的研究尚少，國(guó)內(nèi)外僅有少量個(gè)案報(bào)道［9-10］。徐澤升等［11］曾報(bào)告8例患者罪犯血管為伴有分叉病變的CTO在Crusade雙腔微導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用下完成PCI。Crusade雙腔微導(dǎo)管具有由端孔伸出的單軌腔和由側(cè)孔伸出的整體交換腔兩個(gè)腔，一根導(dǎo)絲由單軌腔尖端伸出增加支撐力，另一根導(dǎo)絲由整體交換腔側(cè)孔伸出指向分叉開(kāi)口處，分別各置一腔的導(dǎo)絲可以增加操作的穩(wěn)定性［12］。雙腔微導(dǎo)管作為微導(dǎo)管增加導(dǎo)絲本身的支撐力和推送力，同時(shí)預(yù)先于邊支置入一根導(dǎo)絲，可以防止主支脫垂。附加的雙腔在使導(dǎo)管進(jìn)入期望位置的同時(shí)提供了額外的支撐力，多余一腔可以防止導(dǎo)絲纏繞在一起。 其特點(diǎn)為操控性強(qiáng)，頭端細(xì)小靈活，近端體部支撐力強(qiáng)且易于操作。在CTO處理中導(dǎo)引導(dǎo)管需要強(qiáng)的支撐力，Crusade微導(dǎo)管是合并分叉病變的CTO再血管化理想的強(qiáng)支撐力器械。

在CTO行PCI的過(guò)程中，由于解剖的復(fù)雜性，操作策略選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮主支邊支的解剖特點(diǎn)、局部分叉病變的形態(tài)、邊支的角度、鈣化、血管直徑等因素。本文總結(jié)了應(yīng)用Crusade雙腔微導(dǎo)管處理合并分叉病變的CTO初步經(jīng)驗(yàn)：（1）對(duì)于起始部即為分叉開(kāi)口處的CTO，導(dǎo)引導(dǎo)絲不能精準(zhǔn)定位于閉塞起始部導(dǎo)致導(dǎo)絲不能通過(guò)是PCI失敗的最主要原因，由于近端解剖的復(fù)雜對(duì)導(dǎo)絲頭端力量的分解，使得局部的支撐力下降，可經(jīng)雙腔微導(dǎo)管整體交換腔的側(cè)孔將第一根導(dǎo)引導(dǎo)絲送入分支血管，將第二根導(dǎo)絲經(jīng)快速交換腔的端孔直接送達(dá)閉塞部位起始部入口，為提高經(jīng)整體交換腔穿刺CTO提供有力的支撐平臺(tái)，此時(shí)即使邊支直徑較小也是可以借力的。（2）如閉塞段較長(zhǎng)，CTO導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞部位中段分支血管，以延長(zhǎng)導(dǎo)絲交換出穿通導(dǎo)管，將一根導(dǎo)絲送入雙腔微導(dǎo)管快速交換腔端孔，另一根CTO導(dǎo)絲經(jīng)雙腔微導(dǎo)管尾部整體交換腔送入側(cè)孔，重新尋找閉塞部位微孔通路，直至通過(guò)閉塞部位到達(dá)主支遠(yuǎn)端；當(dāng)導(dǎo)絲掘進(jìn)至病變中部能夠順利進(jìn)出邊支提示真腔可能，雙腔微導(dǎo)管的跟進(jìn)，可以為導(dǎo)絲進(jìn)一步順利前行提供支撐。（3）如支架置入后，邊支口部狹窄或閉塞，或邊支成角大，導(dǎo)絲向前推送時(shí)受阻反復(fù)脫垂的，可借助雙腔微導(dǎo)管，將另一根導(dǎo)絲經(jīng)側(cè)孔直接送至邊支開(kāi)口部位，減少近端組織對(duì)導(dǎo)絲力量的分散。（4）CTO出口終止于分叉脊部，不能突破出口時(shí)，也可應(yīng)用雙腔微導(dǎo)管增加支撐力。（5）如果一根導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下假腔，可以利用雙腔微導(dǎo)管行多導(dǎo)絲定向擠壓技術(shù)，另一腔的導(dǎo)絲還可以再重新尋找真腔。（6）雙腔微導(dǎo)管預(yù)置于主支的導(dǎo)絲還有助于克服邊支技術(shù)中單純球囊擴(kuò)張后導(dǎo)致斑塊移位，引起主支閉塞的缺點(diǎn)。（7）邊支成角角度大時(shí)，可將邊支導(dǎo)絲塑形呈鵝頸狀，雙腔微導(dǎo)管后撤時(shí)邊支導(dǎo)絲可自動(dòng)落入分支內(nèi)完成操作。（8）采用逆向技術(shù)處理病變時(shí)在對(duì)側(cè)造影支持下可采用以上所有種類操作。

由于雙腔微導(dǎo)管頭端為雙腔結(jié)構(gòu)，故外徑稍大，通過(guò)性降低，而且導(dǎo)管較軟，故在導(dǎo)絲通過(guò)后不宜強(qiáng)行推送以免損傷頭端，此時(shí)需退出更換為Corsair穿通導(dǎo)管，交換過(guò)程中需注意避免拉出導(dǎo)引導(dǎo)絲，可采用指引導(dǎo)管內(nèi)球囊錨定技術(shù)退出雙腔微導(dǎo)管，首先將其回撤入指引導(dǎo)管，然后用直徑2.5 mm的球囊在指引導(dǎo)管內(nèi)加壓錨定導(dǎo)絲，同時(shí)緩慢撤出雙腔微導(dǎo)管［7］?；蛘咴隗w外段固定快速交換腔內(nèi)的導(dǎo)絲，整體交換腔內(nèi)導(dǎo)絲與延長(zhǎng)導(dǎo)絲（Extension導(dǎo)絲）連接，在透視下緩慢退出雙腔微導(dǎo)管。

本組患者絕大部分為前向策略，大大減少了操作時(shí)間和對(duì)比劑用量，減少了放射照射的時(shí)間。僅1例因右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口畸形的右冠狀動(dòng)脈全段完全閉塞，造影不能顯示開(kāi)口，前向?qū)б龑?dǎo)管不能鉤掛到位，采用逆向技術(shù)，經(jīng)右冠狀動(dòng)脈后側(cè)支逆向進(jìn)入閉塞段，逆行找到位于左右冠狀動(dòng)脈中間部位的開(kāi)口，導(dǎo)絲拉出后由前向送入雙腔微導(dǎo)管，開(kāi)通閉塞的后降支，完成手術(shù)。

本研究為單中心回顧性分析、非隨機(jī)對(duì)照研究，未做冠狀動(dòng)脈造影隨訪，有其局限性，CTO成功率決定因素除患者病變情況和器械外，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，同一術(shù)者不同階段的操作水平對(duì)成功率的影響都十分重要，因此，還需要隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)果。本研究表明雙腔微導(dǎo)管輔助下的分叉病變處理技術(shù)可以幫助臨床醫(yī)師更有效地治療復(fù)雜的CTO合并分叉病變。

總之，應(yīng)用Crusade雙腔微導(dǎo)管克服了分叉病變處理中導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入邊支，不能精準(zhǔn)定位閉塞開(kāi)口部位的缺點(diǎn)，避免了邊支球囊技術(shù)對(duì)血管的損傷，在分叉部位增加穿刺支撐力，實(shí)現(xiàn)CTO段序貫穿越，大大提高了合并分叉病變的CTO行PCI的成功率，技術(shù)簡(jiǎn)單可靠，值得進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。