劉愛國，孫國珍，高玉紅

（山東省濰坊益都中心醫(yī)院 1.心內(nèi)科，2.普外科，山東 濰坊 262500）

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是臨床常見心血管急重癥之一，臨床致死、致殘率居高不下，嚴(yán)重威脅患者生命健康。有研究顯示，早期行再灌注干預(yù)可有效縮小心肌壞死范圍，改善臨床預(yù)后[1-2]。國內(nèi)外臨床指南均將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）作為急性STEMI臨床治療首選方案，并要求患者從就診至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon,D2B）時(shí)間應(yīng)在90 min內(nèi)[3]。如何有效縮短D2B時(shí)間，促進(jìn)更多心肌細(xì)胞功能恢復(fù)和降低死亡率已成為急性STEMI PCI治療難點(diǎn)和重點(diǎn)之一。本研究分別采用常規(guī)和改良PCI介入治療方案，探討改良PCI介入治療方案對(duì)急性STEMI患者治療相關(guān)指標(biāo)和圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月-2015年10月該院收治行急性STEMI患者共110例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和PCI指證[4]；②經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成介入；③紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往光狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及外周動(dòng)脈疾病史；②Allen試驗(yàn)陰性；③入組前6個(gè)月腦卒中或臟器出血史；④左主干支架置入；⑤有出血傾向；⑥精神系統(tǒng)疾?。虎哐芯克幬镞^敏；⑧臨床資料不全。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均給予阿司匹林（遼源真雨藥業(yè)有限公司，規(guī)格300 mg，國藥準(zhǔn)字H22026092）300 mg嚼服，氯吡格雷（法國SanofiPharma Bristol-Myers Squibb SNC公司，規(guī)格600 mg，進(jìn)口批準(zhǔn)文號(hào)H20100750）300 mg和阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg，國藥準(zhǔn)字H20093819）20 mg口服。對(duì)照組采用常規(guī)PCI介入治療方案：即以右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，置入5 F共用Tig造影導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；先后對(duì)非罪犯血管側(cè)和罪犯血管側(cè)分別進(jìn)行造影操作，結(jié)合造影結(jié)果更換指引導(dǎo)管實(shí)施罪犯血管側(cè)PCI治療。觀察組則采用改良PCI介入治療方案；即直接置入單根3.5指引導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)合心電圖預(yù)估罪犯血管側(cè)；先后對(duì)非罪犯血管側(cè)和罪犯血管側(cè)分別進(jìn)行造影操作；隨后直接實(shí)施PCI術(shù)，過程中注意3.5指引導(dǎo)管在確定右冠狀動(dòng)脈開口時(shí)，泥鰍導(dǎo)絲可前進(jìn)至距離開口約1 cm處進(jìn)行；通過導(dǎo)絲支撐作用有效減少彎度，降低指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口難度?；颊咝g(shù)中均給予肝素（北京托畢西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 ml：12 500 u，國藥準(zhǔn)字H20043741）100 u/kg，每隔1 h追加肝素1 000 u，術(shù)后即刻拔出橈動(dòng)脈鞘并壓迫止血。本研究所用導(dǎo)管均為日本泰爾茂株式會(huì)社生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）、至球囊擴(kuò)張時(shí)間（ground to ball, C2B）、手術(shù)時(shí)間、X射線透視時(shí)間及對(duì)比劑用量，計(jì)算平均值。其中，以C2B或抽吸導(dǎo)管開始抽吸時(shí)間作為C2B判定標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)入急診室至球囊擴(kuò)張時(shí)間作為D2B判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；記錄患者治療過程中橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分率；記錄患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（包括冠狀動(dòng)脈口夾層和局部血腫），計(jì)算百分率；術(shù)后隨訪30 d，記錄患者主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生例數(shù)（包括非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及心源性死亡），計(jì)算百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組D2B、C2B、手術(shù)時(shí)間及X射線透視時(shí)間均短于對(duì)照組；觀察組橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率和對(duì)比劑用量均低于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中冠狀動(dòng)脈口夾層發(fā)生率3.64%（2/55），對(duì)照組1.82%（1/55）；觀察組局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生率9.09%（5/55），對(duì)照組5.45%（3/55），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.343和0.539，P=0.668 和 0.449）。

2.4 兩組術(shù)后隨訪MACE發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后隨訪非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及心源性死亡等MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.210、1.038和0.343，P=0.793、0.097和0.668）。見表3。

表1 兩組一般資料比較 （n=55）

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （n=55）

表3 兩組術(shù)后隨訪MACE發(fā)生率比較 [n=55，例（%）]

3 討論

急性STEMI是因部分血管阻塞導(dǎo)致心肌局部供血驟降或中斷，相應(yīng)心肌細(xì)胞持續(xù)缺血缺氧以致壞死的常見急重癥。患者以持續(xù)劇烈胸痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡性心律失常，心源性休克甚至心臟破裂[5]。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)不斷進(jìn)展和操作熟練度提高，經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI在急性STEMI治療效果和安全性方面優(yōu)勢已被廣泛認(rèn)可[6]。但橈動(dòng)脈介入途徑內(nèi)徑較股動(dòng)脈更小，導(dǎo)管等機(jī)械刺激下痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，國外學(xué)者采用單根指引導(dǎo)管行PCI治療，可獲得與經(jīng)股動(dòng)脈介入相近療效和安全性[7]。有研究顯示[8]，經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI采用3.5指引導(dǎo)管進(jìn)行造影臨床效果與常規(guī)指引導(dǎo)管基本一致，且支撐力更具優(yōu)勢，尤其適用于右冠狀動(dòng)脈開口向上、病變位于遠(yuǎn)端、后降支及后側(cè)支[9]。

臨床報(bào)道顯示[10-11]，對(duì)于急性STEMI患者，接受再灌注干預(yù)時(shí)間越短則臨床預(yù)后越佳，如何有效縮短患者D2B時(shí)間越來越受到關(guān)注。傳統(tǒng)經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI方案首先以造影導(dǎo)管完成造影后撤出，在根據(jù)罪犯血管情況選擇指引導(dǎo)管并重新插入升主動(dòng)脈，而反復(fù)導(dǎo)管插入極易導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生，并導(dǎo)致治療時(shí)間延長[12]。本研究中采用單根3.5指引導(dǎo)管置入，無需更換導(dǎo)管即可完成PCI。同時(shí)急診PCI針對(duì)病變多屬于血栓，無需較強(qiáng)支撐力，故3.5指引導(dǎo)管應(yīng)用具有可行性；部分需強(qiáng)支撐病例可通過深入插管解決[13]。本研究結(jié)果中，改良PCI介入治療方案治療急性STEMI有助于減少治療相關(guān)時(shí)間，減少對(duì)比劑用量及預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生，與以往學(xué)者報(bào)道基本一致[14]。有研究顯示[15-16]，指引導(dǎo)管直徑與造影劑用量呈正相關(guān)關(guān)系，這可能是造成觀察組患者對(duì)比劑用量減少最主要原因之一。改良PCI介入治療方案盡管有效縮短治療相關(guān)時(shí)間特別D2B，但并實(shí)現(xiàn)臨床獲益改善，筆者認(rèn)為這可能與入選樣本量少、個(gè)體差異性較大、基礎(chǔ)D2B時(shí)間較短等因素有關(guān)。

綜上所述，改良PCI介入治療方案治療急性STEMI可縮短治療用時(shí)，避免橈動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)，減少對(duì)比劑用量，且未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生概率。