胡騰，張占軍，劉仁偉，成懷文

（河南省焦作市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 焦作 454002）

右美托咪定是一種新型選擇性α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α-2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的作用。2009年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該藥用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜效果，同年在我國上市。本研究通過比較老年患者進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)采用右美托咪啶、瑞芬太尼及丙泊酚聯(lián)合行全身麻醉和僅采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚聯(lián)合行全身麻醉兩種情況下麻醉藥物的用量和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)差異，探討右美托咪啶應(yīng)用于老年患者心臟手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2017年6月該院行心臟手術(shù)的老年患者，用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組54例。其中，男性38例，女性16例；平均（67.9±5.5）歲；平均體重（66.5±11.7）kg。對照組53例。其中，男性36例，女性17例；平均（67.0±5.1）歲；平均體重（64.6±10.3）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有擬行心臟手術(shù)且年齡＜60歲。自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他與此次手術(shù)無關(guān)的嚴(yán)重軀體疾病（如嚴(yán)重肝腎功能障礙、腦梗死或腦出血病史等）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測心律、血氧飽和度、血壓及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管。靜脈給予咪達(dá)唑侖1.0 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼5.0 μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min。氣管插管完成后，術(shù)中持續(xù)給予異丙酚、瑞芬太尼持續(xù)輸入，調(diào)整輸注速度。當(dāng)BIS值＜45或＞55減少或增加丙泊酚輸注速度0.01 mg/（kg·min），同時(shí)減少或增加瑞芬太尼輸注速度0.02 μg/（kg·min），維持BIS值40～60和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組另外給予右美托咪定0.01～0.02 μg/（kg·min）持續(xù)輸入?；颊咝g(shù)后保留氣管插管送入監(jiān)護(hù)室，連接呼吸機(jī)行人工輔助通氣支持，自主呼吸恢復(fù)，病情穩(wěn)定后拔出氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定等麻醉藥物用量。比較兩組進(jìn)入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、主動(dòng)脈插管前（T3）、停機(jī)后（T4）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的HR、BP差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組疾病類型（包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病等）；手術(shù)方式（包括冠狀動(dòng)脈旁路移植、主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣置換、室間隔缺損修補(bǔ)、房間隔缺損修補(bǔ)及法四根治術(shù)等）。全組手術(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行，兩組麻醉滿意，所有患者手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束監(jiān)測BIS值均維持40～60波動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組平均麻醉時(shí)間（252.2±61.9）min，平均手術(shù)時(shí)間（226.1±60.9）min；對照組平均麻醉時(shí)間（264.9±57.5）min，平均手術(shù)時(shí)間（239.8±57.7）min。兩組性別、年齡、體重、病種和手術(shù)方式、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組麻醉藥物應(yīng)用量和輸注速度比較

兩組麻醉藥物應(yīng)用量和輸注速度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組丙泊酚用量和輸注速度均低于對照組；實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼用量和輸注速度也均低于對照組。見表1。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較

2.3.1 兩組術(shù)中HR比較 兩組進(jìn)入手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、主動(dòng)脈插管前（T3）、停機(jī)后（T4）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的HR比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間的HR有差異（F=27.102，P=0.000）；②兩組間的HR有差異（F=5.252，P=0.000）；③兩組的HR變化趨勢有差異（F=21.653，P=0.000）。見表2 和圖1。

表1 兩組麻醉藥物應(yīng)用量和輸注速度比較 （±s）

表1 兩組麻醉藥物應(yīng)用量和輸注速度比較 （±s）

注：?與對照組比較，P＜0.05

組別 丙泊酚用量/mg 輸注速度/[mg/（kg·min）] 瑞芬太尼用量/μg 輸注速度/[ug/（kg·min）]實(shí)驗(yàn)組（n=54） 1 677.7±765.4?0.099±0.028?3 365.6±1 411.6?0.199±0.050?對照組（n=53） 2 448.6±781.7 0.143±0.028 7 832.5±1 803.9 0.468±0.088t值 5.154 8.100 14.280 19.557P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)中HR比較 （次/min，±s）

表2 兩組術(shù)中HR比較 （次/min，±s）

組別 T1T2T3T4T5實(shí)驗(yàn)組（n=54） 98.7±11.2 81.5±8.6 82.3±8.2 86.7±9.1 87.2±9.3對照組（n=53） 95.4±11.5 88.9±9.8 87.4±9.5 93.6±10.2 92.7±10.7

圖1 兩組HR不同時(shí)間變化趨勢

2.3.2 兩組術(shù)中BP比較 兩組不同時(shí)間的SBP、DBP及MAP比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的SBP、DBP及MAP有差異（F=69.785、72.192和82.295，均P=0.000）；②兩組間的SBP、DBP及MAP有差異（F=8.244、25.032和18.926，P=0.005、0.000和0.000）；③兩組的SBP、DBP及MAP變化趨勢無差異（F=1.061、2.366和1.932，P=0.373、0.057和0.109）。見表3和圖2～4。

表3 兩組術(shù)中血壓比較 （mmHg，±s）

表3 兩組術(shù)中血壓比較 （mmHg，±s）

組別 T1T2T3T4T5實(shí)驗(yàn)組（n=54）SBP 138.3±17.6 122.8±15.4 117.5±14.2 108.2±13.6 112.5±13.8 DBP 92.5±11.9 83.2±10.5 81.3±9.6 73.1±8.7 75.8±9.1 MAP 107.4±11.9 96.1±11.1 93.1±10.4 84.5±10.0 87.7±10.4對照組（n=53）SBP 135.7±18.2 113.6±13.7 115.2±14.5 105.1±12.7 108.9±12.6 DBP 91.4±11.6 73.9±9.9 76.8±9.5 68.8±8.5 71.4±9.3 MAP 105.8±12.6 86.8±10.6 89.3±10.4 80.6±9.5 83.6±10.0

圖2 兩組SBP不同時(shí)間變化趨勢

圖3 兩組DBP不同時(shí)間變化趨勢

圖4 兩組MAP不同時(shí)間變化趨勢

3 討論

心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉、手術(shù)中氣管插管、心臟操作及體外循環(huán)等強(qiáng)刺激對心臟造成直接損傷的同時(shí)，可引起強(qiáng)烈的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在心臟直視手術(shù)時(shí)，如何達(dá)到適宜的麻醉深度、調(diào)控適度的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)、加強(qiáng)心肌保護(hù)、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和良好的心功能及保持重要臟器的灌注使病人平穩(wěn)度過手術(shù)，是心臟外科麻醉的重要課題。

右美托咪定作為術(shù)前誘導(dǎo)用藥時(shí)，能減弱喉鏡窺視、氣管插管所引起的HR增快、血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并減少丙泊酚、苯二氮革類及阿片類藥物的使用量[1]。圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可降低非心臟外科手術(shù)和心臟外科手術(shù)的心臟事件發(fā)生率[2-3]。非血管外科手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定有保護(hù)心肌的作用，可降低心肌缺血的發(fā)生率[4-5]。右美托咪定的心臟保護(hù)作用可能和其抗交感神經(jīng)、抗炎作用、抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開放及抑制心肌細(xì)胞的凋亡等多種機(jī)制相關(guān)[6]。研究表明，右美托咪定可使血漿兒茶酚胺的水平下降70%，降低心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，具有抗心肌缺血的作用[7]，降低麻醉誘導(dǎo)期低BP發(fā)生，并且抑制插管和拔管時(shí)BP升高和HR加快[8]。

老年患者由于心臟功能儲(chǔ)備相對較差，循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力相對減弱，術(shù)中對血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)耐受性較年輕患者降低，術(shù)中維持BP、HR平穩(wěn)顯得更為重要；同時(shí)隨著年齡增加，由于肝腎功能逐漸降低和體質(zhì)減弱，機(jī)體對麻醉藥物的代謝能力逐漸降低而毒麻藥物的副作用往往更為突出。筆者研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前患者因心理應(yīng)激均出現(xiàn)一定程度BP偏高、HR偏快等反應(yīng)，給予麻醉誘導(dǎo)后兩組均能出現(xiàn)在一定程度內(nèi)保持BP、HR平穩(wěn)，對減少麻醉藥物的副作用具有一定的意義。特別是可減少阿片類藥物大劑量或長時(shí)間使用使患者對疼痛的敏感性增加，術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)、心動(dòng)過緩及肌肉僵直等不良反應(yīng)[9]，對減少老年患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生[10-11]有重要意義。

綜上所述，老年患者進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)采用右美托咪啶、瑞芬太尼及丙泊酚聯(lián)合行全身麻醉可使術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)更加穩(wěn)定，有利于心肌保護(hù)；同時(shí)還可減少瑞芬太尼和丙泊酚用量，減少麻醉藥物的副作用，對患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。