陳弘韜，湛利平，李巧玉

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、深部照明好、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)恢復(fù)快及腫瘤切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，得到廣大醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年8月該院經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療的垂體瘤患者51例。其中，男性20例，女性31例；年齡20～72歲，平均51.6歲；病程3 d～6年，平均11個月。臨床癥狀：頭痛、頭暈36例；視力、視野改變29例；肢端肥大1例；復(fù)視4例；眼球充血1例；鼻腔流液1例；體檢發(fā)現(xiàn)8例。

1.2 手術(shù)器材及設(shè)備

直徑4 mm的0°角、30°角神經(jīng)內(nèi)鏡（德國Karl Storz醫(yī)療儀器公司），光源和視頻采集系統(tǒng)（上海復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)），經(jīng)蝶入路手術(shù)器械-微型磨鉆（美國美敦力公司）。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例均行鞍區(qū)增強(qiáng)MRI檢查，提示腫瘤主要位于鞍區(qū)，以鞍內(nèi)為主。按Hardy影像學(xué)腫瘤分級：Ⅰ級（病灶直徑＜10 mm）5例；Ⅱ級（10 mm≤病灶直徑＜20 mm）21例；Ⅲ級（20 mm≤病灶直徑＜30 mm）13例；Ⅳ級（病灶直徑≥30 mm）12例。其中，侵犯海綿竇者11例。根據(jù)Knosp分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：腫瘤外緣不超過頸內(nèi)動脈內(nèi)緣切線；1級：腫瘤外緣位于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣切線與頸內(nèi)動脈間線之間；2級：腫瘤外緣位于頸內(nèi)動脈間線與頸內(nèi)動脈外側(cè)緣切線之間；3級：腫瘤外緣超越頸內(nèi)動脈外側(cè)緣切線；4級：腫瘤完全包繞頸內(nèi)動脈海綿竇段。其中，2級1例，3級8例，4級2例（見圖1、2）；腫瘤直徑最大為47 mm，最小8 mm。

1.4 激素水平檢查

功能性垂體瘤17例，無功能型垂體瘤34例。其中，泌乳素增高13例，術(shù)前8例接受過溴隱亭治療，5例因產(chǎn)生視交叉壓迫癥狀，直接行手術(shù)治療，生長激素增高3例，促腎上腺皮質(zhì)激素增高1例。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備

圖1 術(shù)前MRI冠狀位提示鞍區(qū)占位，腫瘤侵犯蝶竇

圖2 術(shù)前MRI提示腫瘤突入鞍膈上方，壓迫視神經(jīng)

術(shù)前對無顱神經(jīng)和腦功能損害的泌乳素增高患者，可先給予溴隱亭治療；復(fù)查頭顱MRI提示藥物治療效果不佳后，行手術(shù)治療。如已有視神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)盡早手術(shù)解除壓迫。因生長激素型、促腎上腺皮質(zhì)激素型患者藥物治療效果差，故應(yīng)首選手術(shù)治療。同時根據(jù)患者M(jìn)RI與CT檢查結(jié)果，確定鼻腔、蝶竇與鞍底的解剖形態(tài)、腫瘤的直徑、生長方向及侵襲范圍等，手術(shù)前1天修剪鼻毛，抗生素滴鼻液清洗鼻腔。

1.6 手術(shù)方法

術(shù)中患者取仰臥位，Mayfiled頭架固定，導(dǎo)航注冊后三維重建，氣管內(nèi)插管全身麻醉，雙側(cè)鼻腔碘伏常規(guī)消毒。常規(guī)經(jīng)雙鼻孔進(jìn)入，使用含有1%腎上腺素的腦棉片填塞雙側(cè)鼻腔，使鼻黏膜血管收縮，重復(fù)2次，每次約8～10 min。在神經(jīng)內(nèi)鏡下找到雙側(cè)蝶竇開口，沿蝶竇開口上緣起始至后鼻孔，使用電刀弧形切開鼻中隔黏膜，剝離黏膜后離斷鼻中隔，顯露犁狀骨和蝶竇前壁。顯微磨鉆沿蝶竇開口磨除蝶竇前壁、暴露鞍底、嚴(yán)格中線操作，避免左右方向偏差。使用導(dǎo)航探針確定鞍底位置，磨開鞍底骨質(zhì)，骨窗外側(cè)緣不超過頸內(nèi)動脈隆起，上方至蝶骨平臺，下方至蝶斜隱窩，形成約1.0 cm×1.0 cm的骨窗，十字形切開硬膜，仔細(xì)區(qū)分腫瘤與垂體。如腫瘤較大，可先瘤內(nèi)切除減壓。筆者體會到對于有假包膜的腫瘤，可沿假包膜鈍性分離后切除腫瘤，對無假包膜患者予分塊切除，按照先去除鄰近鞍底部分。其次兩側(cè)、鞍上后上方和前上方的順序，以避免鞍膈過早下落影響視野。用垂體瘤鉗、刮匙聯(lián)合吸引器清除腫瘤，垂直路徑腫瘤徹底切除后鞍膈下降，尤其要保護(hù)好正常垂體及垂體柄。必要時采用30°鏡角進(jìn)入鞍內(nèi)探查，進(jìn)一步切除殘留腫瘤，同時觀察有無腦脊液漏[1]。確認(rèn)腫瘤完全切除后，取患者大腿外側(cè)脂肪組織和干燥人工硬腦膜填塞鞍內(nèi)瘤腔，鞍底覆蓋明膠海綿及生物膠，嚴(yán)密封堵進(jìn)行鞍底重建。將鼻黏膜復(fù)位，雙側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條，術(shù)后5～7 d左右拔除紗條，同時內(nèi)鏡探查鞍底。如發(fā)現(xiàn)有腦脊液滲漏或鞍底封堵不夠嚴(yán)密，可再次使用生物膠+凝膠海綿封堵，防止腦脊液漏。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

按照Hardy關(guān)于垂體瘤切除術(shù)后的療效標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)該科2位熟練操作垂體瘤切除手術(shù)的專家根據(jù)術(shù)后MRI做出判斷。其中，選擇性全切除18例，選擇性部分切除29例，非選擇性部分切除4例；侵襲海綿竇11例，選擇性部分切除9例，非選擇性部分切除2例。51例患者術(shù)后病理均提示垂體腺瘤，平均手術(shù)時間140 min。術(shù)后36例患者頭痛、頭暈基本緩解，29例視力好轉(zhuǎn)，復(fù)視4例均好轉(zhuǎn)。17例功能性垂體腺瘤中，泌乳素型激素水平恢復(fù)正常7例，生長激素型3例，促腎上腺皮質(zhì)激素型1例，術(shù)后激素均恢復(fù)正常。需溴隱亭進(jìn)行內(nèi)分泌治療3例，甲狀腺激素替代治療3例。見圖3、4。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后暫時性尿崩癥8例，予彌凝替代后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，治療15～24 d后痊愈出院。腦脊液鼻漏2例，發(fā)現(xiàn)后予嚴(yán)格臥床，再次在內(nèi)鏡下使用（生物膠+明膠海綿）封堵鞍底，同時行腰大池持續(xù)引流，抗生素預(yù)防感染后治愈出院。蝶竇感染1例，該患者術(shù)后第3天體溫39.7℃，右側(cè)鼻腔伴有少量膿性分泌物流出，腰穿檢查提示腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無腦膜刺激征，故考慮蝶竇感染。內(nèi)鏡下清理鼻腔充分引流，使用萬古霉素加四代頭孢治療2周后痊愈。甲狀腺功能低下3例，予口服左旋甲狀腺素鈉替代治療，出院后服用3～9個月后停藥，復(fù)查激素水平恢復(fù)至正常。視力下降1例，該患者術(shù)后第1天出現(xiàn)左側(cè)視力下降，CT檢查未見術(shù)區(qū)出血；第2天右眼視力下降，考慮填塞物壓迫視神經(jīng)，急診行內(nèi)鏡下探查，清除止血紗、明膠海綿，術(shù)后患者視力逐漸好轉(zhuǎn)。出院時和內(nèi)鏡探查術(shù)前比較，左眼光感恢復(fù)，右眼視力尚可，本組病例無顱內(nèi)出血，無死亡病例。

圖3 術(shù)后2周MRI冠狀位提示腫瘤完全切除

圖4 術(shù)后2周MRI矢狀位提示視神經(jīng)無受壓

2.3 隨訪

本組中38例患者獲得4～20個月隨訪。其中，泌乳素型9例，生長激素型2例，無功能垂體瘤27例；泌乳素水平正常者6例，2例服用溴隱亭半年后恢復(fù)正常；1例長期服用溴隱亭；2例生長激素型術(shù)后1個月激素水平均恢復(fù)正常。無功能型垂體瘤中，3例甲狀腺功能減退患者服用激素替代治療3～9個月后，激素水平均恢復(fù)正常；3例患者術(shù)后半年MRI提示腫瘤復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療，3例患者出現(xiàn)嗅覺減退，治療后均無好轉(zhuǎn)；1例鼻梁塌陷患者予整形治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用，在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤顯露出巨大優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快及腫瘤切除徹底等特點(diǎn)表現(xiàn)突出，使得該技術(shù)得到廣大神經(jīng)外科醫(yī)生的推崇[2-5]。

3.1 鼻部和蝶竇并發(fā)癥

該類并發(fā)癥多對鼻甲、鼻中隔及其黏膜的損傷所致，嗅覺減退可能因電凝鼻中隔上部黏膜止血所致，術(shù)中應(yīng)注意對黏膜的保護(hù)[6]。術(shù)后鼻出血考慮與鼻腔黏膜、黎氏區(qū)毛細(xì)血管和蝶腭動脈分支損傷等因素有關(guān)。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)對鼻腔結(jié)構(gòu)損傷較小，鼻中隔穿孔和鼻腔塌陷發(fā)生幾率較小，鼻部并發(fā)癥較顯微鏡下垂體瘤切除手術(shù)相比減少[7]。蝶竇的并發(fā)癥主要為蝶竇炎癥，發(fā)生原因可能與術(shù)后蝶竇開口堵塞、引流不暢有關(guān)，保持蝶竇開口通暢可降低蝶竇炎和蝶竇囊腫的發(fā)生[8]，術(shù)后3～4周患者常規(guī)行鼻腔清理，可有效恢復(fù)鼻腔功能。

3.2 鞍底并發(fā)癥

腦脊液鼻漏是經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥，治療措施不當(dāng)，部分患者可發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者甚至有生命危險。腦脊液漏多因操作不當(dāng)造成鞍膈破裂，或因鞍膈孔擴(kuò)大后，損傷降入鞍內(nèi)的蛛網(wǎng)膜所致，術(shù)中切勿強(qiáng)行牽拉垂體包膜，有些無功能性垂體瘤質(zhì)地較韌和腫瘤侵入鞍膈、鞍上的患者，全切腫瘤易損傷鞍膈造成腦脊液漏，對靠近鞍膈、垂體柄及侵入海綿竇內(nèi)的腫瘤組織可適當(dāng)殘留，以免術(shù)后造成嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中對瘤體牽拉的力量要適當(dāng)，嚴(yán)禁直接刮除鞍膈上方的腫瘤，盡可能確保鞍膈的完整性。筆者認(rèn)為，無論術(shù)中是否發(fā)生腦脊液漏，使用自體脂肪加干燥人工硬腦膜填塞鞍內(nèi)瘤腔，然后將明膠海綿加生物膠封堵覆蓋鞍底，拔除紗條后常規(guī)行內(nèi)鏡下探查鞍底，如發(fā)現(xiàn)有腦脊液滲漏或鞍底封堵不夠嚴(yán)密，可再次使用（生物膠+明膠海綿）封堵，可減少術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生[9]，本組2例腦脊液漏患者予嚴(yán)格臥床，同時行內(nèi)鏡探查，（生物膠+明膠海綿）嚴(yán)密封堵，腰大池置管持續(xù)腦脊液引流5～7 d，配合抗生素抗炎治療，取得良好效果。

3.3 鞍上及鞍旁并發(fā)癥

定位鞍底骨窗非常關(guān)鍵，若誤入側(cè)方可損傷海綿竇或頸內(nèi)動脈，導(dǎo)致術(shù)中大出血，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、動眼神經(jīng)或展神經(jīng)損可傷導(dǎo)致復(fù)視、眼球活動障礙。誤入前方進(jìn)入前顱窩，可導(dǎo)致腦脊液鼻漏，損傷視神經(jīng)致視力下降甚至失明。誤入后方進(jìn)入斜坡可損傷基底動脈和腦干，導(dǎo)致血管破裂出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳、呼吸驟停死亡的可能。本組病例使用術(shù)中神經(jīng)三維導(dǎo)航技術(shù)，有效避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后視力減退的原因有瘤腔填塞物過多壓迫視神經(jīng)、術(shù)區(qū)出血等。磨除鞍底時誤入視神經(jīng)管也會損傷視神經(jīng)，造成嚴(yán)重后果。一旦出現(xiàn)該類并發(fā)癥應(yīng)立即行頭顱CT檢查，了解術(shù)區(qū)情況，必要時行手術(shù)探查，取出填塞物，緩解對視神經(jīng)的壓迫，大多可取得滿意效果。

3.4 激素水平異常

常見癥狀有尿崩癥和垂體功能減退，尿崩癥是由于損傷垂體后葉、垂體柄及下丘腦后，致抗利尿激素分泌減少，尿量增多。有研究表明，損傷鞍膈以上部分可引起永久性尿崩，對鞍膈以下部位造成的損傷產(chǎn)生尿崩往往暫時性的。如損傷到下丘腦可發(fā)生高熱、昏迷、水及電解質(zhì)紊亂等。垂體功能減退以術(shù)后3 d內(nèi)最為嚴(yán)重，大部分患者3個月內(nèi)科逐漸恢復(fù)[10]，但高齡患者出現(xiàn)垂體損傷較年輕人的恢復(fù)時間延長[11]，多因術(shù)中損傷垂體前、后葉組織和垂體柄及其血供導(dǎo)致。必要時可將內(nèi)鏡伸入瘤腔，直視下切除殘余的腫瘤，避免牽拉、灼燒垂體柄，盡可能減少對正常垂體的損傷。手術(shù)結(jié)束時，避免過多填塞止血內(nèi)容物，使垂體柄受壓。如果腫瘤侵及下丘腦，腫瘤可適當(dāng)殘留，不必追求全切，該措施均可減少尿崩癥及垂體功能減退發(fā)生的概率。

綜上所述，術(shù)前充分評估，掌握并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制、術(shù)中謹(jǐn)慎操作及術(shù)后密切監(jiān)測，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。筆者應(yīng)不斷總結(jié)和積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)得到更好的普及，造福廣大患者。