龔年東，王海峰，李炯明，柯昌興

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650000）

膀胱印戒細(xì)胞是膀胱腺癌的1個(gè)亞型，膀胱腺癌在膀胱惡性腫瘤中占0.5%～2.0%[1]，原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌約占膀胱腺癌的2%～43%[2]，臨床上兩者并發(fā)的病例非常罕見，而伴印戒細(xì)胞癌的原發(fā)性膀胱低分化腺癌侵犯雙側(cè)精囊在國內(nèi)尚屬首次報(bào)道。本文旨在報(bào)道罕見病例診療成功的實(shí)例，以便臨床醫(yī)師相互借鑒學(xué)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男性，49歲，2016年8月因尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月余入院，無肉眼血尿。尿常規(guī)提示：紅細(xì)胞2（++），尿蛋白1（+）；前列腺特異抗原（PSA）無異常；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞17.8%。B超探及膀胱右側(cè)壁一低回聲結(jié)構(gòu)凸向腔內(nèi)，大小約1.2 cm×2.0 cm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則。CT顯示：膀胱右側(cè)壁1.1 cm×2.0 cm占位性病變；盆腔內(nèi)淋巴結(jié)未見腫大。膀胱鏡檢查見膀胱右側(cè)壁白色絮狀物（見圖1），活檢提示膀胱印戒細(xì)胞癌。因腹腔鏡下見膀胱與周圍的腸管及腹膜黏連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開放式膀胱全切+輸尿管皮膚造瘺術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為低分化腺癌伴部分印戒細(xì)胞癌（見圖2），雙側(cè)精囊腺及輸精管周圍纖維脂肪組織均見癌波及（見圖3），臨床病理分期PT3NxMx。免疫組織化學(xué) ：LCA（+），CK（+），CK-L（+），CK7（-），CK20（+），PSAP（-），Urop-Ⅲ（+），KI-67（約50%），CK-H（+），P63（-），SMA（+），CD34（血管 +），CEA（-），P504S（-）。術(shù)后已行4個(gè)周期的鹽酸吉西他濱+奧沙利鉑的化療（鹽酸吉西他濱1 000 mg/m2靜滴d 1、d 8，奧沙利鉑135 mg/m2靜滴d 2，21 d為1個(gè)周期），化療過程中患者出現(xiàn)WBC＜3.5×109個(gè)/L及中性粒細(xì)胞降至1.5×109個(gè)/L，給予皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子并將吉西他濱劑量調(diào)整為800 mg/m2后恢復(fù)正常，然后再繼續(xù)化療。術(shù)后隨訪1年，未見轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥。

圖1 膀胱、前列腺及精囊腺組織（橫向）

圖2 膀胱癌組織病理結(jié)果 （HE×100）

圖3 精囊腺組織病理結(jié)果 （HE×40）

2 討論

膀胱印戒細(xì)胞癌患者無特殊的臨床癥狀，常為晚期出現(xiàn)的血尿和尿路刺激癥狀，蛋白尿的概率為3%～12%[3]。病灶好發(fā)于膀胱基底部、三角區(qū)及基底部與側(cè)壁交界處[4]，該病例發(fā)生在膀胱右側(cè)壁。原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌比繼發(fā)的要罕見，繼發(fā)的可根據(jù)病史及相關(guān)檢查予以排除，而原發(fā)性的因報(bào)道少且分散，其組織學(xué)發(fā)生機(jī)制目前也無統(tǒng)一的認(rèn)識。排除繼發(fā)的原因，在沒有正常腺體的器官中發(fā)生腺癌，目前有兩種可被接受的理論：①膀胱移行上皮的全能干細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ盒曰蛳偕掀?；②膀胱移行上皮腫瘤細(xì)胞，前一種理論被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同[5]。

因該病早期癥狀隱匿又進(jìn)展迅速，患者在就診時(shí)多已經(jīng)處于晚期，有報(bào)道顯示約50%的患者在就診時(shí)就已處于Ⅳ期，中位生存時(shí)間也僅8個(gè)月[6]，大宗報(bào)告近60%患者發(fā)病1年內(nèi)死亡[7]。該病臨床鑒別困難，B超、CT、IVU及MRI檢查均無特異性的影像特征，膀胱鏡是該病確診的唯一金標(biāo)準(zhǔn)，其病理學(xué)特征是癌細(xì)胞呈典型的印戒狀，部分癌細(xì)胞破裂形成該腫瘤所特有的黏液池。免疫組化標(biāo)記物CEA和EMA常陽性，但目前尚無公認(rèn)的血清標(biāo)記物，AKAMATSU等[8]認(rèn)為患者的CEA水平對評估病情變化及預(yù)后有重要意義。該病例免疫組化結(jié)果CEA與EMA均陰性，筆者認(rèn)為可能因該患者只是伴部分印戒細(xì)胞癌，故所表達(dá)的印戒細(xì)胞癌的分子生物學(xué)特征不顯著。

因?yàn)樵摬『币?，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的放化療方案，多數(shù)報(bào)道放療、化療或聯(lián)合治療原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌的效果不理想，但也有相對成功的報(bào)道，ROMICS等[9]對1例T3b期的原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌患者行膀胱根治性切除術(shù)后行順鉑加5-FU聯(lián)合化療，隨訪5年仍存活。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)視原發(fā)灶浸潤范圍、患者預(yù)期壽命、全身情況定手術(shù)方案，以最大范圍切除原發(fā)灶為原則[4]，根治性膀胱切除術(shù)為首選的術(shù)式[10]，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。相比混合瘤以及起源于臍尿管的印戒細(xì)胞癌，單純擴(kuò)散和非起源于臍尿管的印戒細(xì)胞癌的預(yù)后更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床分期B期和D期的患者5年的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，本病例術(shù)后無病生存已超1年。

總之，原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌惡性度高，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性，又易早期轉(zhuǎn)移，難以早期發(fā)現(xiàn)和確診，導(dǎo)致預(yù)后極差。因此患者出現(xiàn)癥狀后應(yīng)及時(shí)就診，醫(yī)生早診斷、早治療是關(guān)鍵。