黃賽賽，姚菊，曹蘇

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南通 226001）

臂叢神經(jīng)阻滯行上肢手術(shù)簡單易行、對患者生理干擾較小，是較為常用的麻醉方法。隨著新型阿片類藥物問世，其與局部麻醉藥的聯(lián)合使用日益受到麻醉醫(yī)師關(guān)注[1-3]。氫嗎啡酮是嗎啡長效半合成衍生物，有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快及不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[4-5]。但在我國臨床應(yīng)用尚處于初步階段。本文觀察氫嗎啡酮對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，探討氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年10月該院上臂骨折擇期行手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組各30例。其中，男性37例，女性23例；年齡20～65歲；體重50～80 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級。Ⅰ組使用0.375%羅哌卡因20 ml，Ⅱ組在Ⅰ組基礎(chǔ)上加入4 μg/kg氫嗎啡酮。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，行心電監(jiān)護(hù)。患者平臥位，穿刺部位消毒后以前中斜角肌肌間溝入路，將神經(jīng)刺激器（德國Braun公司）刺激頻率設(shè)為2 Hz，波寬0.1 ms，初始刺激強(qiáng)度1 mA，使用神經(jīng)刺激針（德國Braun公司）垂直皮膚進(jìn)針。當(dāng)出現(xiàn)橈神經(jīng)支配區(qū)域肌肉抽搐時(shí)，減低刺激強(qiáng)度，在刺激強(qiáng)度為0.4 mA左右仍有肌肉抽搐時(shí)給局部麻醉藥，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）。所有麻醉操作由同一麻醉醫(yī)師完成，操作者不了解分組情況。

1.3 鎮(zhèn)痛泵配方

舒芬太尼2.5 μg/kg，鹽酸阿扎司瓊注射液10.0 mg，以生理鹽水稀釋至100 ml。參數(shù)設(shè)置：背景劑量2.0 ml/h，負(fù)荷劑量2.0 ml，自控給藥劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①感覺阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間；②9 h（T1）、12 h（T2）、15 h（T3）靜息視覺模擬評分（visual analogy scale, VAS）和PCIA使用總量；③術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 療效評定

采用針刺皮膚對感覺阻滯進(jìn)行評估：0分：正常感覺；1分：刺痛感消失；2分：觸覺消失。注射藥物后至感覺阻滯評分2分為感覺阻滯起效時(shí)間；注藥后至感覺阻滯評分0分為感覺阻滯維持時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較

兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于Ⅰ組；兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于Ⅰ組。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間靜息狀態(tài)下VAS評分比較

兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)間靜息狀態(tài)下VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間的VAS評分有差異（F=28.237，P=0.000）；②兩組間VAS評分有差異（F=810.294，P=0.000），Ⅱ組VAS評分較Ⅰ組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組VAS評分變化趨勢有差異（F=5.342，P=0.006）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間PCIA使用總量比較

兩組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)PCIA使用總量比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間的PCIA使用總量有差異（F=1140.979，P=0.000）；②兩組間PCIA使用總量有差異（F=209.370，P=0.000），Ⅱ組較Ⅰ組使用總量減少，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組PCIA使用總量變化趨勢有差異（F=10.454，P=0.000）。見表4。

表1 兩組一般資料比較 （n=30，±s）

表1 兩組一般資料比較 （n=30，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 手術(shù)時(shí)間/minⅠ組 51.90±10.50 64.20±7.86 69.10±30.20Ⅱ組 50.30±9.72 66.10±6.94 72.90±28.80t值 0.624 -1.011 -0.501P值 0.535 0.316 0.619

表2 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較（n=30，min，±s）

表2 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較（n=30，min，±s）

組別 神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間Ⅰ組 7.93±2.11 609.00±53.80Ⅱ組 6.17±1.95 856.00±42.30t值 3.363 -19.755P值 0.001 0.000

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 （n=30，分，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 （n=30，分，±s）

組別 T1T2T3Ⅰ組 2.82±0.38 3.15±0.25 3.37±0.29Ⅱ組 1.93±0.17 2.05±0.24 2.15±0.23

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間的PCIA使用總量比較（n=30，ml，±s）

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間的PCIA使用總量比較（n=30，ml，±s）

組別 T1T2T3Ⅰ組 24.3±1.63 31.2±1.89 41.0±2.4Ⅱ組 21.3±1.49 27.4±1.38 35.2±1.95

3 討論

肌間溝入路法臂叢神經(jīng)阻滯能滿足上臂骨折手術(shù)要求.與盲探法臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)比較，神經(jīng)刺激器定位下臂叢神經(jīng)阻滯可通過調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度和穿刺針位置精確阻滯目標(biāo)神經(jīng)。因此本研究所有病例均穿刺成功，均未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷、阻滯不完善等并發(fā)癥。

有學(xué)者研究，行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物能使麻醉阻滯起效時(shí)間縮短、感覺阻滯時(shí)間延長[6-8]。氫嗎啡酮是一種純μ受體激動劑，對κ受體親和力低，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、脂溶性高。與羅哌卡因配伍物理兼容性較好[9]，但氫嗎啡酮對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯臨床效果的影響臨床報(bào)道較少。本研究將4 μg/kg氫嗎啡酮[10]加入0.375%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)，麻醉起效時(shí)間縮短、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間延長，術(shù)后PCIA阿片類藥物使用量也減少，患者滿意率高。有學(xué)者研究表明，外源性和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)可對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害感受效應(yīng)[11]。本研究中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中氫嗎啡酮的用量較少，即使吸收入血，也不足以達(dá)到增強(qiáng)麻醉效果的有效血藥濃度。因此可能是氫嗎啡酮與臂叢神經(jīng)上的阿片受體結(jié)合后產(chǎn)生一定效應(yīng)，筆者推測可能氫嗎啡酮與羅哌卡因發(fā)生一定的協(xié)同作用，加強(qiáng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果。

綜上所述，0.375%羅哌卡因復(fù)合4 μg/kg氫嗎啡酮行臂叢神經(jīng)阻滯，患者滿意度得到提高，具有一定的臨床推廣意義；但具體機(jī)制和與其他阿片類藥物阻滯效果差別性比較有待進(jìn)一步探討。