耿振平 陳陽(yáng)春

摘要 目的：探討真武湯加減對(duì)心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭細(xì)胞黏附分子表達(dá)及對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。方法：選取2014年9月至2017年1月心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者90例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組及觀察組，每組45例。對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組接受真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，均持續(xù)1個(gè)月。比較2組血清中可溶性細(xì)胞黏附分子-1（sICAM-1）、心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)、心功能參數(shù)。結(jié)果：治療前，2組血清sICAM-1水平，超聲心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)、心功能參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療1個(gè)月后，觀察組血清中sICAM-1低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVS）、舒張末期左心室后壁厚度（LVPW）低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組心功能參數(shù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療，可有效抑制心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者黏附分子表達(dá)，優(yōu)化心臟結(jié)構(gòu)和功能。

關(guān)鍵詞 心腎陽(yáng)虛型；慢性心力衰竭；真武湯；細(xì)胞黏附分子；心臟結(jié)構(gòu)；左心室收縮末內(nèi)徑；心功能；左心室射血分?jǐn)?shù)；心輸出量

Abstract Objective：To study the effects of modified Zhenwu Decoction on expression of cell adhesion molecule， cardiac structure and function in chronic heart failure patients due to heart kidney yang deficiency.Methods：A total of 90 cases of chronic heart failure patients due to heart kidney yang deficiency in our hospital during September 2014 to January 2017 were randomly divided into control group and study group according to the random number table method， with 45 cases in each group.Patients in control group were treated with routine Western medicine treatment， and those in study group were treated with Zhenwu decoction combined with conventional western medicine.The treatment lasted for one month.The levels of serum soluble cell adhesion molecule-1 （sICAM-1）， cardiac structural parameters and cardiac function parameters were compared before and after treatment between two groups.Results：Before treatment， there was no significant difference in serum sICAM-1 content， ultrasonic cardiac structural parameters， and cardiac function parameters between two groups （P>0.05）.One month after treatment， serum content of sICAM-1 in study group was lower than that in control group （P<0.05）； cardiac structure parameters such as LVESD， LVEDD， IVS， LVPW in study group were lower than those in control group （P<0.05）； cardiac function parameters such as LVEF， SV， CO in study group were higher than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Chronic heart failure patients due to heart kidney yang deficiency receives Zhenwu decoction combined with western medicine treatment， can effectively inhibit the expression of adhesion molecules， and optimize cardiac structure and function.

Key Words Chronic heart failure due to heart kidney yang deficiency； Zhenwu Decoction； Cell adhesion molecule； Cardiac structure； Left ventricular end systolic diameter； Heart function； Left ventricular ejection fraction； Cardiac output

中圖分類號(hào)：R289.5；R541文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.027

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”范疇，主癥為心悸氣短、喘息不得臥等，病位在心肺、強(qiáng)調(diào)以辨證方式從整體施治[1]。西醫(yī)治療慢性心力衰竭的方式多為降壓、利尿、強(qiáng)心等，部分患者仍出現(xiàn)病情進(jìn)展，故目前較多學(xué)者推薦采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，將中藥方劑加入疾病的整體治療中，以期提升療效、改善患者治療結(jié)局。心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭是臨床慢性心力衰竭最多見的類型，中醫(yī)主張調(diào)整陰陽(yáng)、溫陽(yáng)補(bǔ)水理氣[2]。真武湯具有溫陽(yáng)利水等功效，同時(shí)兼具疏導(dǎo)瘀血等作用，被推薦用于心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者的治療，目前研究多停留于整體療效的判斷，對(duì)患者具體心臟功能狀態(tài)改變的深入探討不多。本研究將常規(guī)西醫(yī)治療、真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療分別用于臨床心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者的治療，探討其對(duì)患者黏附分子表達(dá)、心臟結(jié)構(gòu)功能等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2017年1月在本院接受治療的心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者90例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組及觀察組，每組45例。對(duì)照組男25例，女20例，年齡47～79歲，平均年齡（65.28±9.17）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)6例；觀察組男24例，女21例，年齡45～78歲，平均年齡（64.19±9.64）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)7例。2組的性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

患者家屬簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）冠心病、高血壓等基礎(chǔ)病史；2）休息/運(yùn)動(dòng)時(shí)存在呼吸困難、乏力、下肢水腫等臨床表現(xiàn)；3）伴心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常。同時(shí)伴以下中醫(yī)主證至少2項(xiàng)1）氣短喘息；2）肢體浮腫；3）心悸。伴次證至少1項(xiàng)1）畏寒肢冷；2）乏力。合并舌象：舌淡胖，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或白滑；合并脈象：脈沉細(xì)或結(jié)代或脈微欲絕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）首次確診、院外未接受其他治療；3）完成全部療程及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，數(shù)據(jù)完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性心力衰竭；2）先天性心臟病、嚴(yán)重瓣膜疾?。?）合并嚴(yán)重心律失常；4）合并嚴(yán)重肝腎功能不全；5）合并全身感染性疾病。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）中途自主退出治療；2）出現(xiàn)嚴(yán)重藥物并發(fā)癥；3）治療期間猝死。

1.6 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括吸氧、臥床休息、降壓、利尿、強(qiáng)心等。觀察組接受真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，真武湯（由本院自主制備）方劑及服用方法如下：丹參30 g，茯苓15 g，白芍、白術(shù)、澤蘭、附子各10 g，桂枝8 g，葶藶子6 g，甘草3 g，用水煎煮取300 mL藥汁，分早晚服用，1劑/d，連續(xù)治療1個(gè)月。合并原發(fā)性高血壓者加天麻；冠心病心力衰竭者加郁金、燕白；心悸者加牡蠣；少尿浮腫者加車前子。常規(guī)西醫(yī)治療方法同對(duì)照組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 細(xì)胞黏附分子治療前、治療1個(gè)月后，抽取2組的空腹肘靜脈血2.0 mL，抗凝、離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)其中可溶性細(xì)胞黏附分子-1（sICAM-1）水平。

1.7.2 心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)治療前、治療1個(gè)月后，均應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦（美國(guó)）投資有限公司，型號(hào)：PHILIPS iE33）測(cè)量2組的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)水平，包括左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVS）、舒張末期左心室后壁厚度（LVPW）。

1.7.3 心功能參數(shù)治療前、治療1個(gè)月后，同樣采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定2組的心功能參數(shù)水平，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，sICAM-1、心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)、心功能參數(shù)均以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清sICAM-1比較 治療前，2組血清sICAM-1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月后，2組血清sICAM-1均低于治療前，且觀察組血清中sICAM-1低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

治療前，2組心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)LVESD、LVEDD、IVS、LVPW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月后，2組LVESD、LVEDD、IVS、LVPW均低于治療前，且觀察組LVESD、LVEDD、IVS、LVPW低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組心功能參數(shù)比較 治療前，2組心功能參數(shù)LVEF、SV、CO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月后，2組LVEF、SV、CO均高于治療前，且觀察組LVEF、SV、CO平高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性心力衰竭是心血管疾病的最終結(jié)果，該病名首見于《圣濟(jì)總錄·心臟門》中所記載“心衰則健忘、不足則胸腹脅下”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)為心陽(yáng)氣虛衰、血脈運(yùn)行無力、臟腑經(jīng)絡(luò)失舉，應(yīng)根據(jù)標(biāo)實(shí)程度不同辨證施治。心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭是臨床最常見及關(guān)注度最高的心力衰竭類型，以心腎陽(yáng)虛、心氣虛為主，以水飲、痰濁、血瘀為實(shí)證。真武湯由丹參、茯苓、白術(shù)、附子、白芍、桂枝、葶藶子等中成藥物制成，方中丹參強(qiáng)心利尿，茯苓健脾利水，白術(shù)健脾利水止汗，附子增強(qiáng)血液循環(huán)、強(qiáng)心，白芍滋養(yǎng)肝脾，桂枝、葶藶子散寒、降逆，諸藥共奏補(bǔ)氣宣肺利水等功效[3-4]。本研究將真武湯加減作為輔助用藥用于心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者的治療，探討中西醫(yī)結(jié)合的治療可行性及有效性。

內(nèi)皮活化是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要原因，活化的內(nèi)皮可促使血小板黏附并逐步形成血栓及大血管血流減少、心肌血供不足等，最終導(dǎo)致心臟重塑及功能改變[5-7]。sICAM-1是最典型的細(xì)胞黏附分子，是血管內(nèi)皮細(xì)胞活化的標(biāo)志，其高表達(dá)多預(yù)示著心力衰竭進(jìn)展[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，2組治療1個(gè)月后血清sICAM-1水平均降低，說明2種治療方案均可不同程度發(fā)揮血管內(nèi)皮保護(hù)作用；與對(duì)照組比較，觀察組治療1個(gè)月后血清sICAM-1水平降低，證實(shí)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加入真武湯加減可更為有效的保護(hù)血管內(nèi)皮，這也是該治療方案抑制心力衰竭進(jìn)展的重要標(biāo)志。

慢性心力衰竭患者普遍存在心臟結(jié)構(gòu)的改變，由于心臟舒縮功能障礙的存在，收縮末期心腔中淤積的血液較多、導(dǎo)致內(nèi)徑增大[10-11]；舒張末期回心血加上基礎(chǔ)性淤積于心腔的血液，導(dǎo)致其內(nèi)徑進(jìn)一步增加[12]。在心肌舒縮功能障礙的同時(shí)，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，出現(xiàn)心肌肥大及室間隔等增厚，是心力衰竭預(yù)后不佳的標(biāo)志[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，2組治療后LVESD、LVEDD、IVS、LVPW水平均下降，說明2種治療方案均有助于逆轉(zhuǎn)病情；與對(duì)照組比較，觀察組治療后LVESD、LVEDD、IVS、LVPW水平較低，說明真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可更為有效的抑制心力衰竭進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

與心臟結(jié)構(gòu)改變相對(duì)應(yīng)，隨心肌肥大及心臟舒縮功能異常出現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的LVEF、SV、CO水平均出現(xiàn)明顯下降[16-18]，上述指標(biāo)水平也是衡量慢性心力衰竭病情嚴(yán)重程度的最常規(guī)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，2組治療后LVEF、SV、CO水平均上升，說明2種治療方案的有效性；與對(duì)照組比較，觀察組治療后LVEF、SV、CO水平較高，證實(shí)真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可更為有效的優(yōu)化心臟功能。

綜上所述，心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者接受真武湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，可較常規(guī)單獨(dú)西醫(yī)治療更為有效的保護(hù)血管內(nèi)皮并優(yōu)化心臟結(jié)構(gòu)、功能，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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