吳建軍 劉金民 崔紅生 孫博 姜良鐸

摘要 目的：評價(jià)傳統(tǒng)氣功療法降低慢性阻塞性肺疾病患者抑郁評分、焦慮評分的臨床療效及安全性。方法：檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI，1979—2017）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data，1998—2017）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP，1979—2017）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sino Med，1978—2017）、Pub Med（1966_2017）及Cochrane圖書館，截止時(shí)間2017年3月31日，收集所有以氣功為主要干預(yù)措施治療慢性阻塞性肺疾病患者焦慮評分、抑郁評分的隨機(jī)對照試驗(yàn)。兩名研究者分別進(jìn)行資料提取和嚴(yán)格評價(jià)，使用Rev Man5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入7項(xiàng)隨機(jī)對照研究，485例患者。Meta分析顯示，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功結(jié)合常規(guī)治療能明顯改善患者抑郁評分（SMD-0.79，95%CI-1.09～-0.49，P<0.001，I =60%）、焦慮評分（SMD-0.73，95%CI-0.97～-0.49，P<0.001，I =39%）、6 min步行試驗(yàn)（MD 24.3，95% CI 13.83～34.77，P=0.006，I =66%）距離、日常生活評分（MD-2.23，95% CI-2.90～-1.56，P=0.26，I =25%）。結(jié)論：氣功療法可能對改善慢性阻塞性肺疾病患者焦慮評分、抑郁評分具有一定益處，對改善患者日常生命質(zhì)量等方面具有輔助作用。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾?。灰钟?；焦慮；隨機(jī)對照試驗(yàn)；氣功；太極；六字訣；五禽戲

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of traditional Qigong therapy on depression and anxiety score in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）.Methods：Data in China National Knowledge Infrastructure （CNKI，1979-2017），Wanfang database （Wanfang Data，1998-2017），Chongqing VIP Chinese scientific journal database （VIP，1979-2017），Chinese biomedical literature database （Sino Med，1978-2017），PubMed （1966-2017），and Cochrane Library before March 31，2017 were searched.Randomized controlled trials （RCTs） by taking Qigong as the main treatment for depression and anxiety score in patients with COPD were collected.Two researchers independently screened the literature and extract data.The included literature was assessed by Cochrane bias risk and analyzed by RevMan 5.3.Results：A total of 7 RCTs involving 485 patients were included.Meta-analysis showed that，compared with conventional treatment alone or no treatment，qigong combined with routine treatment could significantly improve depression score of patients （SMD -0.79，95%CI -1.09 to -0.49，P<0.001，I =60%），the score of anxiety （SMD -0.73，95%CI -0.97 to -0.49，P<0.001，I =39%），six minutes′ walk test distance （MD 24.3，95% CI from 13.83 to 34.77，P=0.006，I =66%），daily life score （MD -2.23，95% CI -2.90 to -1.56，P=0.26，I =25%）.Conclusion：Qigong may have certain benefits for anxiety and depression score of patients with COPD.At the same time，it may have auxiliary effects on improving the quality of daily life of patients.

Key Words COPD； Depression； Anxiety； RCT； Qigong； Taichi； Liuzijue Qigong； Wuqinxi

中圖分類號(hào)：R247；R563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.052

合并癥的存在嚴(yán)重影響著慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）的發(fā)生發(fā)展[1]。焦慮、抑郁是COPD的常見合并癥之一，其發(fā)生機(jī)制可能與生理、心理和社會(huì)等多種因素有關(guān)?；颊唛L期呼吸困難、咳嗽、咯痰，隨著肺功能逐年下降，生命質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，逐步出現(xiàn)煩躁、情緒低落、焦慮抑郁等情緒。這些負(fù)面情緒又影響著原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展，使得急性加重次數(shù)增多，生命質(zhì)量進(jìn)一步下降，引起極大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國外研究表明，在門診COPD患者中，焦慮的患病率為13%～46%。一項(xiàng)對COPD患者中抑郁癥發(fā)病率的縱向研究發(fā)現(xiàn)，35 000例COPD患者隨訪10年，COPD組平均每1 000人年發(fā)病率為16.2例，非COPD組為9.4例。重度COPD患者與輕度COPD患者比較，抑郁的發(fā)生率增加兩倍[2]。一項(xiàng)對2014年3月至2014年9月于印度東部一個(gè)附屬城市的三級護(hù)理醫(yī)院就診的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行HAM-D和STAI檢測，研究發(fā)現(xiàn)75例患者中，32例患有焦慮和抑郁，僅有9例患者單獨(dú)患有焦慮或抑郁[3]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，5 552例COPD患者中抑郁發(fā)生率為27.1%，對照組5 211例患者中，抑郁發(fā)生率為10%，95%CI 3.74[2.4～5.9][4]。

國內(nèi)研究報(bào)道中COPD合并焦慮抑郁患者比例差異性較大，存在焦慮抑郁診斷不足的情況。一項(xiàng)對2010年1月至2012年5月間在北京協(xié)和醫(yī)院急診/住院的COPD患者的病案資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)492例中19例有焦慮抑郁評估，其中17例合并焦慮抑郁障礙[5]。一項(xiàng)對113例河南省鄭州市第一人民醫(yī)院住院的AECOPD患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）測評，發(fā)現(xiàn)入選患者中合并焦慮和（或）抑郁者35例（30.97%）[6]。一項(xiàng)對145例廣東省中醫(yī)院門診和住院的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）測評，發(fā)現(xiàn)示40.69%合并有焦慮癥，54.48%合并有抑郁癥[7]。

研究表明，氣功療法可改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能、活動(dòng)耐力、日常生活能力評分[8-11]。氣功療法對心理健康的影響有待于明確。氣功療法對抑郁癥、焦慮癥患者的益處尚不明確。一項(xiàng)薈萃分析的亞組分析發(fā)現(xiàn)氣功療法能改善2型糖尿病患者的抑郁、焦慮評分[12-13]。但氣功療法對COPD患者焦慮評分、抑郁評分的影響尚待明確。本研究擬對氣功療法對COPD患者焦慮評分、抑郁評分影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，以期為氣功療法改善COPD焦慮評分、抑郁評分的療效提供循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI，1979-2017）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data，1998-2017）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP，1979-2017）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sino Med，1978-2017）、Pub Med（1966-2017）及Cochrane圖書館。中文檢索詞包括“慢性阻塞性肺疾病”或“慢阻肺”，合并“抑郁”或“焦慮”，以及“氣功”或“太極”或“六字訣”或“五禽戲”或“八段錦”或“放松功”。英文檢索詞包括“COPD”，合并“depression”或“anxiety”，以及“Qigong”或“Qi Gong”或“Chi Kung”或“Tai Chi”或“Taichi”或“Tai Ji”或“Taiji”或“mind-body exercise”或“Liuzijue Qigong” or “Wuqinxi”or“Baduanjin”“Relaxation Qigong”。檢索方式為摘要檢索。截止時(shí)間2017年3月31日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 氣功療法干預(yù)COPD患者抑郁評分、焦慮評分的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對象 試驗(yàn)對象具有權(quán)威或公認(rèn)的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定期患者，年齡、病程不限。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組為氣功療法（包括太極拳、五禽戲、八段錦、放松功、六字訣等）或氣功療法聯(lián)合常規(guī)治療；對照組為常規(guī)治療或不治療。主要結(jié)局指標(biāo)：SAS或HAMA；SDS或HAMD或綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒（Hospital Anxiety and Depression，HAD）測定表或生命質(zhì)量（Quality of Life，QOL）評分。次要結(jié)局指標(biāo)：肺功能、6 min步行試驗(yàn)。要求納入研究中至少報(bào)告一項(xiàng)以上所列主要結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2.4 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)（Risk of Bias，ROB）評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，針對每項(xiàng)條目做出高風(fēng)險(xiǎn)（High risk）、低風(fēng)險(xiǎn)（Low risk）、不確定風(fēng)險(xiǎn)（Unclear risk）的判斷。如存在分歧，與第三位研究者協(xié)商、討論決定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）抄襲或者剽竊的文獻(xiàn)；2）文中數(shù)據(jù)前后明顯不一致，存在擅自修改數(shù)據(jù)嫌疑的文獻(xiàn)；3）臨床結(jié)果明確，但臨床數(shù)據(jù)或重要資料缺失，聯(lián)系原作者未能提供全面信息，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南或COPD全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。對任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和（或）有危險(xiǎn)因素接觸史的患者都應(yīng)該考慮到慢阻肺的臨床診斷。肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備條件。如支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%，可確定存在持續(xù)氣流受限。如果有相應(yīng)的癥狀和明顯的危險(xiǎn)因素接觸，則可診斷COPD。

1.5 資料提取

兩位研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對。提取的資料主要包括研究者信息（姓名、發(fā)表時(shí)間、語種、國家/地區(qū)、研究類型）；研究信息（樣本量、平均年齡、性別特征、干預(yù)措施和對照措施、隨機(jī)方案、分配隱藏、盲法、脫落、失訪、意向性分析、結(jié)局指標(biāo)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型變量采用均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行效應(yīng)評價(jià)。I <25%，采用固定效應(yīng)模型；I 25%～75%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；I >75%，不采用Meta分析，僅做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索出1 376篇文獻(xiàn)，經(jīng)瀏覽題目和摘要，排除重復(fù)題錄并進(jìn)行初篩后，需全文下載35篇。通過閱讀全文，排除28篇文獻(xiàn)，最終納入7篇文獻(xiàn)[14-20]進(jìn)行分析。文獻(xiàn)的檢索流程見圖1。

2.2 納入研究情況

共納入7項(xiàng)研究，7項(xiàng)研究基本情況見表1。

2.2.1 納入研究的基本特征 本研究納入7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共485例，觀察組253例，對照組232例，平均每組34例，男359例，女126例，平均年齡65歲。所有研究均未進(jìn)行樣本含量估算。

所有研究均報(bào)告了診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用了中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南[21-23]。5項(xiàng)研究[15-17，19-20]將氣功療法（包括太極拳、五禽戲、八段錦、放松功、六字訣等）結(jié)合常規(guī)治療與常規(guī)療法進(jìn)行了對照；1項(xiàng)研究[14]將八段錦結(jié)合常規(guī)治療與散步結(jié)合常規(guī)療法進(jìn)行了對照；1項(xiàng)研究[18]將健身氣功養(yǎng)肺處方與不治療進(jìn)行了對照。療程2～6個(gè)月。有3項(xiàng)研究[14-16]報(bào)告了治療前后SAS、SDS評分情況，3篇文獻(xiàn)[17-19]報(bào)告了QOL（F3S、F45、FIS、FZS）評分情況；1項(xiàng)研究[20]報(bào)告了HAD情況；4項(xiàng)研究[14，18-20]報(bào)告了肺功能情況，其中4篇文獻(xiàn)均報(bào)告了FEV1/FVE%、FVE1%pre，2項(xiàng)研究報(bào)道了6 min步行試驗(yàn)情況[18-19]。

2.2.2 質(zhì)量評價(jià) 1項(xiàng)研究[14]報(bào)道了隨機(jī)方案的產(chǎn)生，采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字的方法。6項(xiàng)研究[15-20]報(bào)道了隨機(jī)分組，但未具體報(bào)道隨機(jī)方案。1項(xiàng)研究[19]采用單盲，但未對盲法進(jìn)行具體描述，其余研究未提及盲法。入選研究均對隨機(jī)分配方案隱藏進(jìn)行報(bào)道。5項(xiàng)研究[14，17-20]報(bào)道了脫落人數(shù)，但均未進(jìn)行意向性治療（ITT）分析。根據(jù)國際質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的7項(xiàng)研究均屬于“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，方法學(xué)質(zhì)量差。

2.3 氣功療法對慢性阻塞性肺疾病患者抑郁評分、焦慮評分的療效評價(jià)

2.3.1 氣功療法對慢性阻塞性肺疾病患者抑郁評分的療效評價(jià) 7項(xiàng)研究均報(bào)道了治療后抑郁評分，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功（SMD-0.79，95%CI-1.09～-0.49，P<0.001，I =60%）結(jié)合常規(guī)治療可以改善患者抑郁評分。亞組分析顯示，相對于單純常規(guī)治療，氣功結(jié)合常規(guī)治療能明顯改善患者SDS評分（MD-5.48，95%CI-8.22～-2.74，P<0.001，I =71%）、F3S評分（MD-0.92，95%CI-1.39～-0.44，P=0.0002，I =0）。見表2。

2.3.2 氣功療法對慢性阻塞性肺疾病患者焦慮評分的療效評價(jià) 7項(xiàng)研究均報(bào)道了治療后焦慮評分，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功（SMD-0.73，95%CI-0.97～-0.49，P<0.001，I =39%）結(jié)合常規(guī)治療可以改善患者焦慮評分。亞組分析顯示，相對于單純常規(guī)治療，氣功結(jié)合常規(guī)治療能明顯改善患者SAS評分（MD-4.48，95% CI-6.13～-3.56，P<0.001，I =0）、F45評分（MD-1.19，95% CI-1.73～-0.66，P=0.007，I =51%）。

2.3.3 氣功療法對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能、6 min步行試驗(yàn)等的療效評價(jià) 4項(xiàng)研究均報(bào)道了治療后肺功能情況，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功結(jié)合常規(guī)治療不能改善患者FEV1/FVC分值（MD 1.04，95%CI-0.90～2.98，P=0.29，I =31%）、FEV1%pre分值（MD2.12，95% CI-1.07～5.32，P=0.19，I =61%）。

2項(xiàng)研究均報(bào)道了治療后6 min步行試驗(yàn)情況，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功（MD 26.5，95% CI 7.42～45.57，P=0.006，I =66%）結(jié)合常規(guī)治療能明顯改善患者6 min步行試驗(yàn)距離。

3項(xiàng)研究均報(bào)道了治療后日常生活能力情況，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功（MD-2.31，95% CI-3.18～-1.44，P=<0.001，I =25%）結(jié)合常規(guī)治療能明顯改善患者日常生活評分；3項(xiàng)研究均報(bào)道了治療后對社會(huì)活動(dòng)項(xiàng)目的影響情況，相對于單純常規(guī)治療或不治療，氣功結(jié)合常規(guī)治療不能改善患者社會(huì)活動(dòng)項(xiàng)目評分，各組之間異質(zhì)性大，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅做描述性分析。

3 討論

3.1 研究主要發(fā)現(xiàn)

本研究經(jīng)過系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，氣功療法在改善COPD患者的焦慮評分、抑郁評分、日常生命質(zhì)量等方面可能存在一定優(yōu)勢，但由于本研究所納入的RCT方法學(xué)質(zhì)量較差，尚不能得出肯定的結(jié)論，還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)對氣功療法進(jìn)行推薦。

3.2 本研究的局限性

3.2.1 納入研究不全 納入的7項(xiàng)研究均為國內(nèi)研究者發(fā)表的中文文獻(xiàn)，且大部分文獻(xiàn)報(bào)告指標(biāo)均為陽性結(jié)果，因此，研究的結(jié)果可能存在發(fā)表偏倚；本研究根據(jù)檢索策略對中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全面檢索，但氣功療法在日本、韓國等國家也有所應(yīng)用，因此，可能會(huì)漏檢非英語撰寫的相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)致納入研究不夠全面；納入的研究樣本量均比較小，治療周期較短，研究質(zhì)量較低，也可能會(huì)影響結(jié)論的可靠性。所有納入的RCT都難以排除在患者分組時(shí)的選擇性偏倚和結(jié)局評估時(shí)的測量偏倚。

3.2.2 樣品少 在對照措施的選擇上，本研究納入的研究采用氣功療法結(jié)合常規(guī)治療與常規(guī)治療或常規(guī)治療和散步結(jié)合或常規(guī)治療和肺康復(fù)結(jié)合進(jìn)行對照研究，試驗(yàn)結(jié)果均顯示氣功療法可改善COPD患者焦慮評分、抑郁評分，但由于各研究樣本方法學(xué)較差，樣本量較小，不能得出“氣功療法改善COPD焦慮評分、抑郁評分有效”的結(jié)論。

3.3 本研究與既往研究的異同點(diǎn)

目前尚缺乏氣功療法改善COPD患者焦慮評分、抑郁評分的療效和安全性的評價(jià)。有4項(xiàng)研究[15-18]傳統(tǒng)健身功法對COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)的療效和安全性評價(jià)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)健身功法和常規(guī)的治療方法比較，傳統(tǒng)健身功法能改善COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生命質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本一致。相比以上研究，我們共納入了7篇的氣功療法對COPD患者焦慮評分、抑郁評分影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)，盡管研究質(zhì)量較低，但氣功療法作為一種輔助治療COPD焦慮評分、抑郁評分的手段，在改善患者焦慮評分、抑郁評分、生命質(zhì)量等方面具有一定作用。

3.4 對未來研究的提示

1）明確研究對象。研究對象為COPD合并焦慮抑郁患者，或單純COPD患者；研究對象診斷焦慮抑郁和COPD的先后順序，患者先患有焦慮抑郁后診斷COPD，還是先確診COPD后患有焦慮抑郁。2）大樣本分層研究。肺功能分級不同，對治療的反應(yīng)不同，按肺功能輕、中、重、極重度分級分層研究，可全面反映不同患者對傳統(tǒng)氣功療法的反應(yīng)性，指導(dǎo)治療。3）結(jié)合臨床試驗(yàn)的目的，預(yù)先設(shè)定研究方案，從而保證研究結(jié)果的客觀性和真實(shí)性。提前注冊，規(guī)范研究實(shí)施過程，得出可靠的研究結(jié)論。4）嚴(yán)格按照研究方案實(shí)施，并進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告，例如隨機(jī)方案的產(chǎn)生、隨機(jī)隱藏，減少研究的選擇偏倚。5）氣功療法實(shí)施雙盲較難，研究過程中可盡量采用客觀指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，從而減少主觀因素引起的實(shí)施偏倚。6）本研究所納入的研究在療效評定上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在焦慮評分、抑郁評分方面，采用SAS、SDS或HAD或QOL或HAMA、HAMD，評價(jià)指標(biāo)多，對療效的推斷產(chǎn)生影響。建議今后的臨床試驗(yàn)參考國際標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)的指標(biāo)進(jìn)行療效評價(jià)，使研究結(jié)果易于評價(jià)、推廣。7）大樣本、較長的隨訪周期對研究結(jié)論的可靠性也會(huì)產(chǎn)生影響。

3.5 對臨床應(yīng)用的提示

氣功療法可能對改善COPD患者焦慮評分、抑郁評分具有一定益處，對改善患者日常生命質(zhì)量方面具有輔助作用。但由于納入的研究質(zhì)量不高，尚無法得出確切結(jié)論，有待于進(jìn)一步高質(zhì)量的研究加以證實(shí)。

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