劉海萍，馬曉佳*，曹松麗

(1.青島市精神衛(wèi)生中心，山東　青島　266034；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東　青島　266003

患者安全事關人民群眾的生命和健康，是醫(yī)療管理的核心，也是建設健康中國、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項工作順利推進的重要基礎。保障患者安全、減少可避免的傷害是健康服務與醫(yī)療護理工作的基本要求，也是醫(yī)療護理質量監(jiān)控和管理的核心目標，而護理不良事件在一定程度上已成為影響患者安全的重要因素之一[1]。護理不良事件是指由于護理行為造成患者死亡、住院時間延長或離院時仍有某種程度的失能，包括患者住院期間發(fā)生的暴力攻擊、燙傷、墜床、跌倒、用藥錯誤、噎食或窒息、走失等影響患者安全的護理意外事件[2-3]。精神科患者多存在自知力缺失，與其他科室相比，其護理工作難度更大，也更易在護理過程中發(fā)生不良事件[4]。本研究通過對某三級甲等精神?？漆t(yī)院2015年-2016年發(fā)生的護理不良事件進行回顧性分析，探討精神科護理不良事件發(fā)生的原因及特點，尋找減少不良事件發(fā)生的措施，從而更大程度保障患者安全。

1　資料與方法

1.1　資料

收集2015年1月-2016年12月某三級甲等精神?？漆t(yī)院(以下簡稱該醫(yī)院)護理人員通過不良事件上報信息系統(tǒng)上報的不良事件共42起，涉及患者42例，其中男性29例，女性13例;年齡21～68歲，平均(41.9±12.6)歲。

1.2　研究方法

采用回顧性研究方法，描述該醫(yī)院2015年-2016年護理不良事件的分類分級，分析不同護齡、受教育程度及職稱護理人員發(fā)生護理不良事件的情況。從護理人員的因素、不良事件發(fā)生原因、發(fā)生時間和班次等方面進行探討。綜合運用統(tǒng)計圖表和魚骨圖分析42起護理不良事件的特點，探討其發(fā)生原因，并根據(jù)原因制定降低護理不良事件發(fā)生率的對策。

采用中國醫(yī)院協(xié)會的“醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)”統(tǒng)一標準將不良事件分為四個級別：Ⅰ級，非預期的死亡或非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失；Ⅱ級，在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；Ⅲ級，雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害或有輕微后果，不需任何處理可完全康復；IV級，由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

1.3　統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)(%)描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　　果

2.1　護理不良事件的分類與分級

護理不良事件主要包括暴力攻擊、跌倒、自傷自殺等。不良事件等級為Ⅰ級4起(9.52%)，Ⅱ級10起(23.81%)，Ⅲ級25起(59.52%)，Ⅳ級3起(7.15%)。見表1。

表1　42起護理不良事件的分類與分級(起)

2.2　不同護齡、受教育程度及職稱護理人員的護理不良事件發(fā)生情況

42起護理不良事件中，不同護齡、受教育程度及職稱護理人員的護理不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3　護理不良事件的發(fā)生原因

應用魚骨圖對42起護理不良事件的發(fā)生原因及影響因素進行分析，導致精神專科醫(yī)院護理不良事件發(fā)生的主要原因包括：護理人員專業(yè)知識和經(jīng)驗缺乏、責任心不強；設備設施的設計缺陷；患者自身對疾病認識不足、自我評估過高；規(guī)章制度和操作流程執(zhí)行不力。見圖1。

2.4　護理不良事件的發(fā)生時間與班次

正常工作日的周一至周五共發(fā)生不良事件18起(42.86%)，周六、周日及節(jié)假日共發(fā)生24起(57.14%)。8∶00-16∶30的白班發(fā)生護理不良事件19起(45.24%)，16∶30-1∶00的小夜班發(fā)生15起(35.71%)。不同班次內發(fā)生不良事件存在2個高峰時段，分別為11∶00-13∶00(5起，11.91%)和17∶00-19∶00(7起，16.67%)。見表3。

表2　不同護齡、受教育程度及職稱護理人員護理不良事件發(fā)生情況(起)

圖1　魚骨圖分析42起護理不良事件發(fā)生原因

事件類型班 次白班(8∶00-16∶30)小夜班(16∶30-1∶00)大夜班(1∶00-8∶00)暴力攻擊453跌倒542自傷自殺212噎食220燙傷200擅自離院300墜床011猝死010輸液相關事件100藏藥010合計[n(%)]19(45.24)15(35.71)8(19.05)

3　討　　論

患者安全是指在醫(yī)療服務過程中通過采取必要的措施，避免或預防患者發(fā)生不良結果或傷害[5]，是衡量醫(yī)院護理服務質量的重要指標，與患者的生命安全及健康息息相關[6]。護理是關乎患者安全的關鍵環(huán)節(jié)[7]，而護理不良事件發(fā)生率是評價護理工作質量與護理安全的重要客觀指標之一。護理人員是護理不良事件的直接參與者，其自身是導致不良事件發(fā)生的直接因素[4]，影響患者安全。

本研究結果顯示，42起護理不良事件中，排名前三的類型為暴力攻擊、跌倒和自殺自傷，共27起(64.29%)，Ⅲ級不良事件25起(59.52%)，不良事件高發(fā)類別與吳劍影等[8]研究結果一致。這可能與精神科疾病的特點及精神科患者的特殊性有關，精神科患者多缺乏自知力且常伴有沖動、自傷、傷人等危險行為。而通過有效的危險性評估和責任制護理可降低不良事件的發(fā)生率，減少傷害[9]，同時要加強對重點患者的病情觀察，針對患者的個體情況制定有針對性的護理防范措施，做好科室安全管理，嚴格執(zhí)行護理常規(guī)與各項制度。

本研究結果顯示，雖然不同護齡、受教育程度及職稱護理人員的護理不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但護理不良事件高發(fā)于護齡<10年、受教育程度較低及低職稱者。精神科醫(yī)院護士中，護師及以下職稱人員占比較大，新入職的護士缺乏精神科臨床護理經(jīng)驗和應對突發(fā)緊急事件的能力，直接影響護理服務質量和患者安全。護理人員配備不足，是精神?？漆t(yī)院面臨的普遍問題，但患者卻不斷增多，患者及其家屬對醫(yī)療服務的要求也日漸增多[10]。針對精神科日常護理存在的問題，管理者應制定相應的規(guī)章制度，增加人員配備，實行彈性排班，加強對低年資護士的繼續(xù)教育和培訓，嚴格按規(guī)章制度分配人員，嚴格規(guī)定各崗位的資質[11]。對高年資護士也應給予學習機會，改變傳統(tǒng)臨床思維模式，注重循證護理[12]。

護理不良事件發(fā)生原因呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，面對導致護理不良事件的復雜原因，魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，通過魚骨圖分析法可以系統(tǒng)梳理和展示各類原因[13]。本研究通過魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)，導致精神科護理不良事件的主要原因包括：醫(yī)患溝通不良、危險性評估不充分、護理人員資質或能力問題、護理管理問題、精神疾病本身及環(huán)境條件差等。護理人員對護理風險意識不足是導致不良事件發(fā)生的重要直接因素，而護理人員缺乏是導致不良事件發(fā)生的重要間接因素[14]。精神疾病患者大多不能正確認識自己的疾病，時常出現(xiàn)拒絕治療和護理的行為?？咕癫∷幬锏牟涣挤磻缧袆哟舭?、震顫、視物模糊、反應遲鈍或行走不穩(wěn)等[15]，是精神疾病患者發(fā)生跌倒的一個重要因素。另外封閉式管理致病房較擁擠，加上有的患者自我保護能力下降，易受到興奮躁動患者的攻擊或互相爭斗[16]。

本研究結果顯示，精神科護理不良事件在11∶00-13∶00發(fā)生5起(11.91%)，17∶00-19∶00發(fā)生7起(16.67%)，這兩個時段是護理人員交接班、查房、執(zhí)行醫(yī)囑、進行臨床護理操作的集中時間段，護理人員相對不足，忙于交接班而疏于對其他患者的觀察。為降低該時段不良事件的發(fā)生率，管理者應做好各班次護理人力的調配[17]，同時做好夜班護士高低年資的搭配，落實“彈性排班”制度，以減少不良事件的發(fā)生。

綜上所述，精神科護理不良事件主要為暴力攻擊、跌倒和自傷自殺，不同護齡、職稱及受教育程度護理人員的護理不良事件發(fā)生率無差異，護理不良事件主要發(fā)生于白班和小夜班時段，發(fā)生原因與護理人員、設備設施、患者自身及操作流程的執(zhí)行有關。故應建立健全精神科護理不良事件管理制度[18]，加強對護理不良事件的報告、管理和分析，采取積極有效的防范應對措施，減少或避免護理不良事件的發(fā)生，從而提升護理服務質量，保障患者安全[19]。本研究存在一定的局限性，首先，僅對一個精神專科醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析，樣本來源較單一；其次，無法杜絕少報、漏報等現(xiàn)象。今后建議進行多中心研究并嚴格規(guī)范不良事件上報制度和流程，以進一步驗證本研究結論。