徐萬江，周　青

(江西省萬年縣人民醫(yī)院，江西　上饒　335500

骨折多為突遭外界意外所致，患者在完全沒有心理準備的情況下，突然遭受肢體重創(chuàng)，無論身體還是心理都難以承受，給患者的生活和工作帶來很多不便，患者不僅要忍受身體上的疼痛，還要承受心理壓力，患者出現(xiàn)強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁等。多個研究顯示，骨折手術(shù)后患者易表現(xiàn)出焦慮抑郁等負性情緒，從而影響骨折恢復(fù)，因此骨折患者的心理應(yīng)激反應(yīng)和心理干預(yù)越來越受到臨床心理學(xué)和骨科學(xué)的關(guān)注[1-5]。另外，患者對骨科手術(shù)缺乏了解，過度擔(dān)心麻醉和手術(shù)意外，使患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)恐懼、擔(dān)心和緊張，這些情緒通過交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，直接影響手術(shù)效果。目前國內(nèi)研究主要是從護理層面對骨折患者進行心理干預(yù)，尚未檢索到從手術(shù)醫(yī)生角度進行的心理干預(yù)相關(guān)文獻[1-14]。本研究從骨科手術(shù)醫(yī)生角度，對2016年9月-12月在江西省萬年縣人民醫(yī)院住院的骨折手術(shù)患者在術(shù)前和術(shù)后進行心理干預(yù)，觀察手術(shù)治療聯(lián)合心理干預(yù)對其不良情緒及預(yù)后的影響。

1　對象與方法

1.1　對象

以萬年縣人民醫(yī)院骨科2016年9月-12月收治的骨折住院患者為研究對象。納入標準：①X光片、電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查確診的骨折患者；②需手術(shù)的各類骨折[15]；③患者對該研究知情同意。排除標準：①嚴重腦器質(zhì)性疾病者；②嚴重內(nèi)科疾病者；③有意識障礙無法配合心理治療者；④有精神病史者。符合納入標準且不符合排除標準共100例，隨機分為干預(yù)組和對照組各50例。本研究獲江西省萬年縣人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2　治療方法

兩組均接受常規(guī)手術(shù)治療和護理，并遵醫(yī)囑進行術(shù)后處理。在此基礎(chǔ)上，干預(yù)組在術(shù)前和術(shù)后由主治醫(yī)生對患者進行為期3個月的心理干預(yù)。心理干預(yù)方法如下。①手術(shù)室音樂治療：患者進入手術(shù)室后由專人播放舒緩的放松音樂，并輔以言語暗示，在術(shù)前進行，耗時20 min；②支持性心理治療：通過溝通技能讓患者建立對醫(yī)生的信任，鼓勵患者傾訴，認真傾聽、共情，了解其生活和社會支持情況，鼓勵患者講出其對手術(shù)方式及預(yù)后的擔(dān)心，幫助其建立積極的應(yīng)對方式，通過積極的正性暗示語言改善患者的不良情緒，在術(shù)前和術(shù)后查房時進行，每天一次，每次5 min；③認知行為治療：幫助患者正確認識骨科疾病，由主治醫(yī)生對治療方式進行充分講解，使患者對手術(shù)有正確的認識，讓患者認識到不良情緒是源于不合理的認知，并從心理層面對疼痛與焦慮情緒的關(guān)系進行講解，使患者消除不合理認知，在術(shù)前、術(shù)后及每次隨訪時進行，每次20 min；④小組放松訓(xùn)練：由主治醫(yī)生組織患者在病房開展小組呼吸放松訓(xùn)練和冥想訓(xùn)練，以改善患者的焦慮抑郁情緒，共4次，術(shù)前和術(shù)后各兩次，每次20 min，并督促患者每天進行練習(xí)；⑤家庭治療：由主治醫(yī)生在出院前對患者和家屬進行健康教育和指導(dǎo)，幫助患者樹立信心，教導(dǎo)家屬如何護理患者，加強積極的正性暗示，并建議患者出院后每天由家屬陪伴在自然環(huán)境中進行呼吸和冥想放松訓(xùn)練，在術(shù)后及每次隨訪時進行，每次20 min。

1.3　評定工具

采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[16-17]評定患者的焦慮、抑郁情緒，采用肌肉骨骼功能評分簡表(Short Musculoskeletal Function Assessments，SMFA)[15,18]評定患者骨骼功能及日常生活能力恢復(fù)水平。SAS由Zung于1971年編制，為自評量表，共20個項目。采用4級評分，其中15項是正向計分，5項是反向計分。20個項目評分之和為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標準分。SAS標準分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。SDS由Zung于1965年編制，為自評量表，共20個項目。采用4級評分，正向計分和反向計分各10項。20個項目評分之和為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標準分。SDS標準分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SMFA共46個題目，包括4個領(lǐng)域：日常生活活動、情感狀態(tài)、臂和手功能、運動能力，最后以功能指數(shù)及煩惱指數(shù)總結(jié)。功能指數(shù)是對1～34題即功能的總結(jié)；煩惱指數(shù)是對35～46題因為功能問題所受困擾程度的總結(jié)，各題均采用5級評分，評分越高代表功能恢復(fù)越不好。

1.4　評定方法

于基線期及治療3個月后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名骨科醫(yī)生對患者進行SAS和SDS評定，在治療3個月后進行SMFA 測評。均在安靜的辦公室內(nèi)進行評定，每次評定耗時約40 min。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1　兩組一般資料比較

干預(yù)組男性30例，女性20例；年齡15～85歲，平均(50.32±9.97)歲；對照組男性28例，女性22例；年齡12～87歲，平均(49.92±8.43)歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2　兩組SAS和SDS評分比較

基線期，兩組SDS及SAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療3個月后，干預(yù)組SDS及SAS評分均低于基線期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.673、13.431，P均<0.01)；對照組SDS及SAS評分治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.602、2.435，P均>0.05)；治療3個月后，干預(yù)組SDS及SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1　兩組SAS和SDS評分比較分)

注：SAS，焦慮自評量表；SDS，抑郁自評量表；a與基線期比較，P<0.01；

b與對照組比較，P<0.01

2.3　兩組SMFA評分比較

治療3個月后，兩組SMFA功能指數(shù)與煩惱指數(shù)評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.721、40.837，P均<0.01)。見表2。

表2　兩組SMFA評分比較分)

注：SMFA，肌肉骨骼功能評分簡表

3　討　　論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理因素對臨床各科疾病預(yù)后的影響引起了臨床醫(yī)師的廣泛重視。有研究顯示，骨折患者合并心理問題，對其治療效果和預(yù)后均有不良影響[2-7]。既往研究均從護理角度對骨折患者進行心理干預(yù)，王冰等[1-14,19-21]的研究結(jié)果顯示，對骨科患者進行心理護理，有助于改善患者的焦慮抑郁等不良情緒，使患者能以良好的心態(tài)接受治療。

本研究由基層醫(yī)院一線骨科醫(yī)生對骨科住院骨折患者進行為期3個月的心理干預(yù)，探索心理干預(yù)對骨折患者不良情緒及術(shù)后功能恢復(fù)的影響。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，干預(yù)組SAS和SDS評分均低于治療前，且低于同期對照組(P均<0.01)，干預(yù)組SMFA功能指數(shù)與煩惱指數(shù)評分均低于對照組(P均<0.01)。提示心理干預(yù)可能有助于緩解骨科住院骨折患者的焦慮抑郁情緒，并促進術(shù)后患者的功能恢復(fù)。其原因可能有以下兩點：首先，心理干預(yù)使患者對整個手術(shù)過程有一個大致的了解，減輕甚至消除了患者的恐懼、緊張和抑郁等不良情緒；其次，心理干預(yù)使患者以新的思維認識術(shù)后疼痛及負性情緒，并積極應(yīng)對。有研究顯示，認知行為干預(yù)可以改變患者對人和事物的認知，理智地認識自己的負性情緒，從而達到緩解病情、改善焦慮抑郁癥狀，改善疾病預(yù)后的目的[22-23]。

因此，對骨折患者進行心理干預(yù)，不僅能直接改善患者的不良情緒，還可間接促進患者軀體的康復(fù)和骨骼功能恢復(fù)。提示在臨床實踐中骨科醫(yī)生除了關(guān)注患者的軀體癥狀外，還要了解患者的心理狀態(tài)，對有不良情緒的骨折患者實施積極的心理干預(yù)，以降低患者的焦慮、抑郁水平，提高治療依從性，促進患者的心理健康和軀體康復(fù)。

綜上所述，與單純手術(shù)治療相比，手術(shù)聯(lián)合心理干預(yù)治療不僅有助于改善骨折患者的焦慮抑郁情緒，還可促進患者軀體的康復(fù)和骨骼功能恢復(fù)。但本研究存在一定局限性，首先，本研究納入的是基層醫(yī)院的骨折患者，且樣本量較小，樣本的代表性可能較局限；其次，本研究納入了不同骨折部位的患者，未很好地控制樣本間的異質(zhì)性；最后，由于客觀條件限制，本研究中的心理干預(yù)實施者非專職心理治療師/咨詢師，而是由兩名經(jīng)過心理咨詢師統(tǒng)一培訓(xùn)并獲得相應(yīng)資格證的骨科醫(yī)生擔(dān)任，其心理干預(yù)方法和技術(shù)還需進一步提高。