陳強(qiáng)　張麗偉　王秋霜　張春紅　陳兵陽　郭金花　沈東　冀建生　黃黨生

100048 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary artery intervention，PCI)技術(shù)已經(jīng)成為冠心病患者的常規(guī)治療方法之一。目前，PCI的急性并發(fā)癥如急性血栓形成已顯著減少，但晚期合并癥如支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis，ISR)仍偶有發(fā)生，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對疾病預(yù)后有較大的影響。已有研究表明，冠心病患者合并心臟收縮功能減退可導(dǎo)致預(yù)后不良[1]，但對合并晚期ISR的冠心病人群的心功能的研究則較少。因此，本研究通過入選不同射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平的晚期ISR患者，探討各組間臨床特點(diǎn)的區(qū)異，最終探討影響晚期ISR患者心臟收縮功能的危險(xiǎn)因素。

1　對象和方法

1.1　研究對象

本研究為回顧性研究。入選2010年8月至2017年1月中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科因冠心病合并心功能不全入院，并經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)晚期ISR的患者共96例，其中男性85例，女性11例，年齡41～86歲，平均(67.1±10.5)歲。晚期ISR定義為PCI術(shù)后1年以上，診斷急性冠狀動脈綜合征，經(jīng)復(fù)查冠狀動脈造影證實(shí)的支架置入段管腔存在>50%的狹窄[2]。排除合并瓣膜性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺疾病和腫瘤的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署PCI治療知情同意書。

1.2　研究方法

根據(jù)美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會冠狀動脈造影指南，經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，采用Judkin’s法完成左右冠狀動脈造影，并酌情對罪犯血管進(jìn)行PCI術(shù)。超聲心動圖檢查使用GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，由兩位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)師分別獨(dú)立完成，分別測量5個(gè)心動周期并計(jì)算得出LVEF平均值。根據(jù)LVEF水平將患者分為LVEF下降組9例(LVEF<40%)、LVEF中間值組24例(LVEF 40%～49%)和LVEF正常組63例(LVEF≥50%)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　入院基礎(chǔ)資料比較

LVEF下降組有6例(66.7%)合并陳舊性心肌梗死，LVEF中間值組有15例(62.5%)，LVEF正常組有23例(36.5%)，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。LVEF下降組有4例(44.4%)表現(xiàn)為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI)，LVEF中間值組有3例(12.5%)，而LVEF正常組有8例(12.7%)(P=0.04)；3組間距離末次介入治療的時(shí)間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。而3組間年齡、性別、入院血壓、心率、既往高血壓和糖尿病病史、既往介入次數(shù)及干預(yù)血管數(shù)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2　超聲心動圖結(jié)果比較

3組患者的左心房前后徑、左心室收縮末徑和左心室舒張末徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而室間隔厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.49)，見表2。

2.3　化驗(yàn)檢查結(jié)果比較

3組患者入院后N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)峰值和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)。3組間入院后肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)峰值、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血脂、血糖和肌酐等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表3。

2.4　影響心臟收縮功能的危險(xiǎn)因素分析

以LVEF是否小于50%作為因變量，以陳舊性心肌梗死病史、STEMI發(fā)病、距離末次介入時(shí)間、hs-CRP水平作為自變量，行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果提示陳舊性心肌梗死病史是預(yù)測晚期ISR患者心臟收縮功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.938，95%CI：1.166～7.407，P=0.022)，見表4。

表1　3組入院基礎(chǔ)資料比較

表2　3組超聲心動圖結(jié)果比較[M(Q25，Q75)]

表3　3組化驗(yàn)檢查結(jié)果比較

表4　晚期ISR患者心臟收縮功能減退的危險(xiǎn)因素分析

3　討論

ISR的發(fā)生率約為5%～10%，并呈逐年上升趨勢[3]。已有較多研究探討了ISR的病理生理特點(diǎn)，支架節(jié)段的內(nèi)膜增生、新發(fā)動脈硬化[4]、局部炎癥反應(yīng)[5]、介入治療的特點(diǎn)[6]等均是ISR的發(fā)病因素。與普通PCI術(shù)后患者比較，合并ISR患者的疾病狀態(tài)更不穩(wěn)定，對心功能影響較大，再發(fā)不良心血管事件率也較未合并ISR的患者高[7]，對ISR患者的臨床綜合評估顯得更加重要，但目前缺乏針對ISR患者心功能狀態(tài)的研究。最新歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2016心力衰竭診治指南[8]建議根據(jù)LVEF水平將心功能不全患者分為3類：LVEF下降、LVEF中間值以及LVEF正常值，各類患者臨床表現(xiàn)以及治療、預(yù)后等都有較大差異[9-10]。因此，本研究參考上述指南建議，將晚期ISR合并心功能不全患者分為3個(gè)LVEF組別，探討各組間的臨床差異，結(jié)果顯示3組患者的超聲心動圖參數(shù)(左心房前后徑、左心室收縮末徑和左心室舒張末徑)、陳舊性心肌梗死病史、距離末次介入治療時(shí)間、以STEMI發(fā)病、入院后NT-proBNP峰值及hs-CRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；logistic回歸分析顯示，陳舊性心肌梗死病史是預(yù)測晚期ISR患者心臟收縮功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ISR可表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛或急性冠狀動脈綜合征[11]，STEMI是其中最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式之一。本研究發(fā)現(xiàn)，LVEF下降組有4例(44.4%)以STEMI發(fā)病，LVEF中間值組有3例(12.5%)而LVEF正常組有8例(12.7%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，提示伴隨LVEF下降，ISR患者冠狀動脈的病變情況越為嚴(yán)重，血栓負(fù)荷情況也更高。與此對應(yīng)，3組間NT-proBNP峰值水平也存在顯著差異，更高的BNP水平往往預(yù)示更差的心功能狀態(tài)，與LVEF呈明顯負(fù)相關(guān)[12]，本研究與上述研究的結(jié)論相符合，LVEF更低組其NT-proBNP峰值水平更高，心功能狀態(tài)更差，可能與LVEF下降組STEMI的發(fā)病率相對更高有關(guān)。

hs-CRP作為非特異性炎癥指標(biāo)之一，反映體內(nèi)的應(yīng)激狀態(tài)，可作為判斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[13]，在某些疾病中還可作為預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。本研究各組間的hs-CRP水平存在顯著差異，LVEF較低者h(yuǎn)s-CRP較高，推測隨著心臟收縮功能的下降，體內(nèi)炎癥應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，對心力衰竭的總體嚴(yán)重程度有一定提示作用。

本研究入選人群均為確診冠心病的患者，各組間年齡、性別、血壓、心率、高血壓及糖尿病病史、血脂、血糖等基線資料均無顯著差異。在手術(shù)基線情況方面，各組間既往介入次數(shù)與病變血管數(shù)量也無顯著差異，而距末次介入時(shí)間則有顯著差異。有研究表明，隨著冠心病時(shí)程的延長，患者心功能呈逐漸下降趨勢[14]，介入時(shí)間的延長一定程度上可反映患者患病時(shí)間的長短，推測心功能逐漸下降與此有關(guān)。需要注意的是，部分患者由于具體手術(shù)資料不全，既往置入支架的類型(金屬/藥物涂層支架)、支架的管徑與長度等資料并未統(tǒng)計(jì)，可能會影響結(jié)果，以后可進(jìn)一步開展相關(guān)的研究進(jìn)行補(bǔ)充。

Logistic回歸分析表明，陳舊性心肌梗死病史是導(dǎo)致ISR患者LVEF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心肌梗死所導(dǎo)致的不良心肌重構(gòu)是影響冠心病患者心功能尤其是收縮功能的主要原因之一[15]，本研究在ISR人群中也再次證實(shí)了上述結(jié)論。而本次是否以STEMI發(fā)病、距離上次介入時(shí)間以及炎癥應(yīng)激反應(yīng)水平均不具備預(yù)測價(jià)值。盡管各組間NT-proBNP峰值水平差異較大，但考慮到其與LVEF水平存在高度相關(guān)性，對回歸方程的結(jié)論影響較大，因此并未將該指標(biāo)納入最終回歸分析。

本研究存在不足之處如下：一方面本研究為回顧性分析，入選病例可能存在偏倚；另一方面由于入選病例的總體樣本量有限，最終統(tǒng)計(jì)所得結(jié)論也許會受到影響，今后更大樣本量的研究可進(jìn)一步補(bǔ)充和完善本研究的結(jié)論。

利益沖突：無