吁英，黎海陽(yáng)，謝建儀，覃利英，楊智

（廣州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州，510180）

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence－associated dermatitis，IAD）是指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的刺激性皮炎，伴或不伴有皮膚破損[1]。 據(jù)報(bào)道[2]，IAD 在普通患者中的發(fā)生率為7.6%，而在危重癥患者中的發(fā)生率高達(dá)45.0%。IAD的發(fā)生不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成護(hù)理工作量和工作難度增加。目前，IAD的防治，主要是清洗、潤(rùn)膚和使用皮膚保護(hù)劑為主，并可輔以一些支持性干預(yù)措施，效果雖然有所改善，但療效卻欠理想。OB內(nèi)置式棉條是一款女性經(jīng)期衛(wèi)生用品，吸收性特強(qiáng)，能充分與液體接觸，迅速吸收并均勻地向四周膨脹，有效防止大便溢出，避免肛周皮膚受到糞便的污染，長(zhǎng)時(shí)間保持體外皮膚干燥、清潔[3]。采用OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩方法護(hù)理失禁患者安全、方便、經(jīng)濟(jì)，并在治療IAD中發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)。2016年1月－11月對(duì)本院危重癥監(jiān)護(hù)室 （intensive care unit，ICU）收治的失禁患者采用OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩方法預(yù)防IAD的發(fā)生，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1－11月，選擇本院ICU收治的發(fā)生大便失禁的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：大便失禁的患者；年齡≥18歲；失禁時(shí)間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道出血、直腸低位腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)痔、肛門有袋狀脫垂或肛周膿腫、骶尾部已發(fā)生壓瘡、結(jié)腸潰瘍、急性心肌梗死等患者。①觀察組，男22 例，女 28 例，年齡 28～76 歲，平均（63.10±8.16）歲。疾病類型：重要器官功能衰竭18例，血管疾病12例，膿毒血癥11例，心血管疾病9例。意識(shí)狀態(tài)：清醒12例，嗜睡或昏迷38例。失禁持續(xù)時(shí)間2～11d，平均（6.28±2.39）d；失禁頻次每天 3～11 次，每天平均（5.21±2.07）次。合并2型糖尿病11例。②對(duì)照組，男29例，女21例，年齡 23～75歲，平均（62.72±8.72）歲。疾病類型：重要器官功能衰竭19例，腦血管疾病14例，膿毒血癥11例，心血管疾病6例。意識(shí)狀態(tài)：清醒17例，嗜睡或昏迷33例。失禁持續(xù)時(shí)間 2～12 d，平均（6.34±2.40）d。失禁頻次每天 3～12 次，每天平均（5.35±2.32）次。 合并2型糖尿病8例。兩組患者在性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、失禁持續(xù)時(shí)間、每天失禁頻次及合并2型糖尿病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，包括：每次大便失禁后及時(shí)去除排泄物，清潔局部皮膚，以柔軟棉布或清洗過(guò)的濕巾輕壓拭干，清洗時(shí)不可用力擦拭，水溫不可過(guò)高（37～39℃），使用無(wú)刺激性，接近皮膚pH值的清洗液；清潔皮膚后用干軟毛巾輕擦，保持會(huì)陰部皮膚干凈、干燥和通風(fēng)；做好皮膚的保護(hù)與隔離，每次清潔皮膚后使用皮膚保護(hù)膜噴于皮膚表面。

1.2.2 觀察組 參與本研究護(hù)理人員均為ICU的?？谱o(hù)士，職稱在護(hù)師及以上，參與研究前均接受統(tǒng)一的失禁皮膚護(hù)理流程、OB棉條留置肛門操作流程及規(guī)范的中醫(yī)穴位按摩培訓(xùn)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩法。①OB內(nèi)置式棉條（強(qiáng)生投資有限公司生產(chǎn)，普通型，長(zhǎng)4.8cm／支，直徑1.2cm）的塞入和取出方法：失禁患者先按常規(guī)護(hù)理方法清除排泄物和清潔會(huì)陰皮膚；然后取側(cè)臥位，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，操作者戴無(wú)菌手套，將一次性O(shè)B內(nèi)置棉條圓形頂端采用石蠟油潤(rùn)滑后對(duì)準(zhǔn)肛門，輕輕塞入，塞入深度為7～9cm，放置妥當(dāng)，外露棉線末端（即拉繩）；間隔3～4h后將肛門內(nèi)置OB棉條緩慢輕柔拉出。②穴位按摩：取出內(nèi)置OB棉條前，患者取平臥位，先在腹部天樞穴（位于肚臍向左右旁開(kāi)2寸即2指寬）按揉1min，然后依次按揉患者腹部水道穴（位于下腹部，當(dāng)臍中下3寸，距前正中線2寸）、歸來(lái)穴（位于下腹部，當(dāng)臍中下4寸，距前正中線2寸）各30s，按順時(shí)針（升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸）方向做3次環(huán)形按摩[4]；隨后患者取側(cè)臥位，輕柔緩慢地拉出OB棉條，再按揉長(zhǎng)強(qiáng)穴（尾骨尖端與肛門連線的中點(diǎn)）1min，患者徹底排空大便后清潔肛周皮膚，如為清醒患者，囑其做提肛運(yùn)動(dòng)以預(yù)防肛門括約肌松弛；若中途發(fā)現(xiàn)OB棉線被污染或因腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致棉條脫出、患者訴腹脹等則及時(shí)取出OB棉條，重復(fù)以上操作。③注意事項(xiàng)：護(hù)理操作者在操作前均修剪指甲，取穴位準(zhǔn)確，按揉力度適中、按摩前應(yīng)囑患者排空小便，餐后或胃管注食后30min內(nèi)不實(shí)施穴位按摩。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者IAD發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、IAD嚴(yán)重程度及護(hù)理工作量。①IAD發(fā)生情況及發(fā)生時(shí)間：ICU?？谱o(hù)士每天16:00對(duì)失禁患者進(jìn)行會(huì)陰部皮膚評(píng)估，根據(jù)美國(guó)失禁指南推薦的IAD定義[5]，判斷患者是否發(fā)生 IAD及 IAD發(fā)生的時(shí)間，IAD發(fā)生的時(shí)間是指從患者失禁發(fā)生開(kāi)始至臨床觀察到IAD發(fā)生的時(shí)間 （以天進(jìn)行計(jì)算）。②IAD嚴(yán)重程度分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)，皮膚完整沒(méi)有水泡，有輕度發(fā)紅及刺痛樣或灼痛樣不適，觸診發(fā)現(xiàn)皮溫升高及觸痛感；Ⅱ級(jí)，中度發(fā)紅、皮膚剝脫、小水泡或小范圍部分皮膚受損，伴有滲液和滲血，患者有疼痛或明顯不適；Ⅲ級(jí)，皮膚暗紅或深紅色，大面積皮膚剝脫受損、水泡和滲血滲液。③護(hù)理工作量：指每天失禁護(hù)理時(shí)間 （包括去除排泄物、清潔局部皮膚、噴涂皮膚保護(hù)膜、置入OB內(nèi)置棉條、穴位按摩的總時(shí)數(shù)）與每天會(huì)陰清洗次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較

兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，觀察組患者IAD發(fā)生率低于對(duì)照組，IAD發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組，兩組比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較 （n/%;d，± s）

表1 兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較 （n/%;d，± s）

組別對(duì)照組觀察組統(tǒng)計(jì)量P n 50 50發(fā)生率24（48.00）13（26.00）χ2=5.192 0.038發(fā)生時(shí)間2.84±1.15 4.12±1.33 t=－5.141 0.001

2.2 兩組ICU失禁患者IAD嚴(yán)重程度比較

兩組ICU失禁患者IAD嚴(yán)重程度比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，觀察組患者IAD嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組ICU失禁患者每天護(hù)理工作量比較

兩組ICU失禁患者每天護(hù)理工作量比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，觀察組患者每天失禁護(hù)理時(shí)間短于對(duì)照組，每天會(huì)陰清洗次數(shù)少于對(duì)照組，兩組比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組ICU失禁患者IAD嚴(yán)重程度比較 （n）

表3 兩組ICU失禁患者每天護(hù)理工作量比較（±s）

表3 兩組ICU失禁患者每天護(hù)理工作量比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 50 50 t P失禁護(hù)理時(shí)（min）194.60±23.34 132.41±25.58 12.703＜0.001會(huì)陰清洗次數(shù)（例次）11.38±1.85 7.74±2.17 9.010＜0.001

3 討論

3.1 OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩可降低ICU大便失禁患者IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度

ICU患者由于病情危重，胃腸功能紊亂，聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物及使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等各種因素，容易發(fā)生大便失禁，導(dǎo)致IAD的發(fā)生。IAD不僅增加患者不適和痛苦，而且增加感染和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，已成為ICU最為關(guān)注的護(hù)理難點(diǎn)之一[7]。對(duì)于失禁患者，尤其是大便失禁患者，傳統(tǒng)護(hù)理方法是及時(shí)給予會(huì)陰部清洗及更換被服或護(hù)墊，但從發(fā)現(xiàn)大便溢出到進(jìn)行護(hù)理干預(yù)仍存在糞便與會(huì)陰皮膚接觸的一段時(shí)間，且不斷反復(fù)的擦拭清洗也會(huì)造成患者皮膚黏膜損傷，使IAD的發(fā)生率仍然很高，而且護(hù)理工作量也明顯增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者IAD的發(fā)生率低于對(duì)照組，IAD的發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組，IAD的嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，兩組比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，觀察組應(yīng)用OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩法，OB內(nèi)置式棉條是一款女性經(jīng)期衛(wèi)生用品，為一種壓縮的棉質(zhì)圓柱體，具有強(qiáng)吸水力，吸收水分后能向四周輻射狀膨脹，防止?jié)B漏，保持體外皮膚清潔干爽；由于其表面光滑，外層是圓形的頂端設(shè)計(jì)，容易塞入肛門，減少機(jī)械性損傷[8]。OB棉條留置肛門內(nèi)吸水分后充分膨脹可起到機(jī)械堵塞和防滲漏作用，能有效阻止大便溢出，同時(shí)還具有潤(rùn)濕和減少糞便刺激黏膜效果，明顯減少溢出的大便對(duì)肛門皮膚的局部刺激；而且通過(guò)定期更換內(nèi)置肛門的OB棉條，可顯著減少失禁患者每天會(huì)陰擦拭次數(shù)，避免反復(fù)擦拭造成的皮膚黏膜損傷，與相關(guān)研究報(bào)道一致[9]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“穴之所在，主治所及”的理論，通過(guò)按摩穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)，通達(dá)氣血，調(diào)整陰陽(yáng)，有利于治療疾病[10]，腹部及肛周穴位按摩對(duì)治療消化系統(tǒng)疾病有一定的療效。劉均等[4]研究發(fā)現(xiàn)，天樞穴、水道穴、歸來(lái)穴、長(zhǎng)強(qiáng)穴等穴位按摩能有效調(diào)節(jié)胃腸功能。天樞穴為大腸募穴，具有調(diào)整陰陽(yáng)升降之功，按壓其可升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)以通腑穴[10]。 胡建芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，按揉長(zhǎng)強(qiáng)穴可直接刺激直腸和肛門的神經(jīng)，使肛門直腸肌肉收縮和松弛協(xié)調(diào)。

3.2 OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩可減輕ICU大便失禁患者護(hù)理工作量

目前，國(guó)內(nèi)外壓瘡預(yù)防指南中有管理IAD的建議[7]，但對(duì)IAD的預(yù)防和護(hù)理尚缺乏具體有效的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者每天失禁護(hù)理時(shí)間短于對(duì)照組，會(huì)陰清洗次數(shù)少于對(duì)照組，兩組比較，均P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，常規(guī)護(hù)理方法是患者若有大便溢出，及時(shí)清理，大便失禁患者清理次數(shù)每24h可能達(dá)到十幾次，刺激患者肛周皮膚的同時(shí)，耗費(fèi)大量護(hù)理人力資源。OB內(nèi)置式棉條留置肛門可避免失禁患者隨時(shí)可能發(fā)生的大便溢出，明顯減少患者會(huì)陰清潔擦拭護(hù)理次數(shù)、更換護(hù)墊、床單位被服等護(hù)理次數(shù)。棉條留置肛門后，每3～4h拉出并給予穴位按摩，穴位按摩可改善失禁患者的消化功能和胃腸神經(jīng)反射功能，可減少患者腹瀉次數(shù)和改善大便性狀，將腸道內(nèi)大便一次性排出，從而減少護(hù)理工作量。

4 結(jié)論

IAD是重癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，易引起繼發(fā)性感染，造成重癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。本研究應(yīng)用OB內(nèi)置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩，促進(jìn)重癥患者定期排便，其能有效降低ICU大便失禁患者IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并減輕護(hù)理人員的護(hù)理工作量，其對(duì)重癥患者IAD的防治具有重要的意義，值得在臨床中推廣應(yīng)用。