史春迎，魏冉，蘇春燕

（北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100191）

持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD,以下簡(jiǎn)稱腹透）是終末期腎功能衰竭患者腎臟替代治療的重要方式之一。腎功能衰竭患者清除水分和毒素的能力下降或喪失，主要由透析來清除體內(nèi)多余的毒素和水分。液體出入量不平衡導(dǎo)致的容量平衡紊亂是腹膜透析患者退出治療的主要原因之一[1]。長(zhǎng)期的容量平衡紊亂，使患者的高血壓很難控制，心血管疾病的發(fā)病率提高[2]，最后導(dǎo)致患者退出[1]。 因此，對(duì)腹膜透析患者來說，維持良好的容量狀況非常重要。研究顯示，嚴(yán)格的容量管理可以有效控制腹透患者的血壓[3]，改善心功能和動(dòng)脈硬化程度[4]，進(jìn)而降低腹透患者心血管疾病死亡率[5]。影響腹透患者的容量狀況的因素很多，除教育患者日常的水鹽控制外，亦需注意告知患者季節(jié)[6]、合并癥和節(jié)假日等[7]特殊因素的影響。本科室2017年1月12月收治1例長(zhǎng)期無尿的腹透患者，1年期間發(fā)生4次典型的容量變化，分析其原因后進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，75歲，高血壓20年，腎功能不全10年，6年前行腹膜透析插管，目前無尿，日常透析方案為2.5%葡萄糖透析液2000mL每日3次，1.5%葡萄糖透析液2000mL每日1次，目標(biāo)體重（指腹透患者容量不多也不少狀態(tài)下的體重）56kg?；颊?月9日血壓200/90mmHg，體重 59.9kg，給予指導(dǎo)1周后好轉(zhuǎn)。3月24日患者主訴腹痛腹脹4d，血壓 90/50mmHg，體重 54kg，白蛋白 31.2g/L，門診診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，行抗感染治療，感染控制后血壓、體重回升。7月20日血壓、體重下降，10月17日血壓、體重上升，給予換季容量指導(dǎo)。該例患者4次血壓、體重、降壓藥限定每日劑量（defined daily dose，DDD）、超濾量變化見表 1，其余時(shí)間超濾量在800～1100mL之間，體重維持在55.5～56.5kg，血壓在 130～150/60～90mmhg，DDD 在0～2之間。

表1 患者4次容量變化情況

2 原因分析和護(hù)理

2.1 飲食改變

該例患者1月9日體重在59kg以上，血壓200/90mmHg，為全年最高值。超濾量較高與患者水鹽攝入增加有關(guān)。1月正值春節(jié)期間，節(jié)日期間患者飲食改變，飲食過量和過咸容易出現(xiàn)容量超負(fù)荷，使體重增長(zhǎng)，血壓增高。馬瑩等[7]研究發(fā)現(xiàn)，春節(jié)后腹膜透析患者的體重平均比節(jié)前增長(zhǎng)約2kg。該例患者春節(jié)期間聚餐次數(shù)多，飯菜會(huì)考慮大眾的口味而忽視患者的飲食限制。另外，由于節(jié)日期間家庭活動(dòng)增多，患者本人也忽視血壓、體重監(jiān)測(cè)而超目標(biāo)體重3kg，血壓200/90mmHg。

護(hù)理干預(yù)：增加超濾量和控制水鹽攝入是控制容量負(fù)荷的兩個(gè)重要手段[8]。一方面，指導(dǎo)患者加用高濃度透析液 （把原來2.5%葡萄糖透析液2000mL每日3次，1.5%葡萄糖透析液2000mL每日1次改為2.5%葡萄糖透析液2000mL每日4次）增加液體排出；另一方面教育患者嚴(yán)格水鹽控制。其中最重要的是用專用鹽勺控制摂鹽量為每日3g以下，避免使用含鹽量高的食物，為增加食欲，烹調(diào)時(shí)加入醋、鮮辣椒、蒜等調(diào)味品來減少鹽的使用。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者血壓過高時(shí)調(diào)整降壓藥劑量控制血壓。1周后該例患者體重下降到57kg，血壓下降至150/70mmHg，透析方案調(diào)整為原方案。2月中旬（一個(gè)月后）患者達(dá)到目標(biāo)體重，血壓平穩(wěn)，透析方案改為2.5%葡萄糖透析液2000mL每日2次，1.5%葡萄糖透析液2000mL每日2次，每天超濾量800mL左右。

2.2 腹膜炎

腹膜透析患者腹膜炎時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降和超濾減少等癥狀[9]。該例患者3月24日發(fā)生腹膜炎食欲下降，攝入不足，加上嘔吐、腹瀉丟失增加，體重下降至54kg，血壓降至90/50mmHg。責(zé)任護(hù)士迅速按照腹膜炎處理常規(guī)留取腹水常規(guī)和培養(yǎng)標(biāo)本，并立即遵醫(yī)囑腹腔內(nèi)抗生素治療，控制感染。

護(hù)理干預(yù)：控制感染是處理腹膜炎引起的容量問題的首要措施。并遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者和家屬回家后減少高濃度透析液的使用 （改為1.5%葡萄糖透析液2000mL，每日4次），暫停使用降壓藥物，每日監(jiān)測(cè)體重和血壓變化，觀察透析液性狀和超濾變化，并每日向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)。治療2d后患者透析液清亮，感染初步控制，食欲好轉(zhuǎn)，體重升至56kg，血壓130/90mmHg，恢復(fù)原透析方案，繼續(xù)遵醫(yī)囑抗感染治療至2周。容量變化可能有幾種情況。一些患者由于腹膜通透性增加，超濾量減少，但同時(shí)由于食欲差，攝入量也減少，并不出現(xiàn)明顯的容量失衡。但如果超濾量明顯減少，即使攝入量減少，也會(huì)引起容量負(fù)荷增加。而該例患者超濾量減少不明顯，約700mL左右，但是嘔吐、腹瀉較劇烈，從而出現(xiàn)明顯容量下降。因此，腹透護(hù)士要意識(shí)到出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)的容量問題，教育患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重、血壓和超濾量變化，及時(shí)調(diào)整透析方案，避免嚴(yán)重的容量失衡。在合并癥出現(xiàn)期間及早地采取護(hù)理措施進(jìn)行容量管理，有助于避免患者病情惡化，更好控制感染，避免不良預(yù)后發(fā)生。

2.3 季節(jié)變化

該例患者7月體重降至54.5kg，血壓130/80mmHg降至110/68mmHg，10月體重升至57.5kg，血壓130/70mmHg升至177/94mmHg，分析原因可能與季節(jié)變化及藥物有關(guān)。 研究表明[10－11]，腹透患者的體重、血壓、超濾量等有明顯季節(jié)性變化。原因可能是多方面的，如溫度對(duì)人體皮膚汗液揮發(fā)的影響[11]。夏天天氣變熱，人體皮膚汗液揮發(fā)增多，液體清除增加；患者食欲變差，攝入減少；即使患者仍保持原有攝入量，對(duì)機(jī)體來說仍然是相對(duì)不足的，血壓、體重會(huì)下降。而10月份天氣變涼，皮膚出汗減少，液體清除減少，體重血壓又可能回升；且秋冬季節(jié)天氣涼爽，食欲變好，攝入增加。再者，溫度對(duì)外周血管阻力的影響[10]。天氣炎熱時(shí)外周血管舒張，外周阻力下降，血壓下降；反之，血壓升高。

護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患者換季時(shí)期的血壓體重控制和用藥。指導(dǎo)患者在季節(jié)變化更加注意血壓、體重的變化，天氣炎熱時(shí)適當(dāng)增加飲水量或減少高濃度透析液使用。為了補(bǔ)償液體排出量減少，秋冬季增加高濃度的透析液使用及嚴(yán)格水鹽控制。降壓藥物的使用也要遵醫(yī)囑根據(jù)血壓的變化來相應(yīng)調(diào)整。經(jīng)以上干預(yù)該例患者很快恢復(fù)至目標(biāo)體重，血壓平穩(wěn)。QUAN等研究證實(shí)[12]，強(qiáng)化的護(hù)理健康教育可以減輕腹膜透析患者血壓季節(jié)變化的幅度。

3 討論

健康人的腎臟有強(qiáng)大的自我調(diào)節(jié)功能，可在不同季節(jié)、不同攝入情況下維持液體的平衡和機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，而不會(huì)出現(xiàn)容量失衡。但無尿的腹膜透析患者只能依賴于人工調(diào)節(jié)，必須依賴于攝入（一般都是飲食攝入）和清除（包括透析超濾量、汗液揮發(fā)、呼吸道蒸發(fā)和大便的水分等）的平衡。任何可能引起上述攝入和清除變化的因素都可能影響患者的容量狀況。該例患者一年的血壓、體重追蹤顯示，患者體重與血壓的關(guān)系密切，是典型的容量依賴性高血壓。容量依賴性高血壓的透析患者血壓和容量狀況密切相關(guān)，清除多余的容量負(fù)荷，維持目標(biāo)體重可以有效控制高血壓[13]。該例患者節(jié)假日、合并癥和季節(jié)的變化是影響其容量變化的因素，較為常見和典型，與相關(guān)研究[7，10]一致。 腹膜透析是一種居家治療方式，提高患者對(duì)疾病的自我管理能力，讓他們做到合理地控制水鹽、調(diào)整飲食，并提高對(duì)治療方案和用藥的依從性，對(duì)維持患者良好容量狀況至關(guān)重要[14]。該病例亦提示，對(duì)腹透患者進(jìn)行門診容量管理的過程中，可根據(jù)其既往的病歷總結(jié)出患者的特點(diǎn)，有預(yù)見性找出可能會(huì)發(fā)生的問題，并對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性的健康教育和指導(dǎo)，提高其自我管理水平，以期今后在問題出現(xiàn)之前及時(shí)避免不良預(yù)后的發(fā)生[15]，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

長(zhǎng)期腹膜透析患者的容量狀況變化受多種因素的影響，包括節(jié)假日、合并癥以及季節(jié)等。臨床上要根據(jù)患者的病情以及時(shí)節(jié)的變化，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的健康教育和護(hù)理干預(yù)，避免腹透異常和并發(fā)癥的發(fā)生。