王彩芳 ，牟丹 ，張銀艷 ，李芳梅 ，陳北秀 ，陳利芬

（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠市人民醫(yī)院，廣東清遠，511518；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

目前，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）在惡性腫瘤化療患者和長期靜脈輸液治療的患者中應(yīng)用越來越廣泛，具有安全可靠，操作方便，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，留置時間長的優(yōu)點。隨著PICC的普及應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥及不良影響逐漸突顯，其中，PICC相關(guān)性血栓是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之 一[1－4]。 研究報道[1－2]，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為5%～20%，其中有癥狀的靜脈血栓為1%～4%。美國靜脈輸液護理學(xué)會 （Intravenous Nurses Society，INS ）在《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]中指出，只要有可能，鼓勵患者使用非藥物的對策來預(yù)防血栓，包括置入導(dǎo)管肢體輕微的鍛煉。相關(guān)研究結(jié)果顯示[6－7]，手臂操鍛煉能有效降低靜脈血栓的發(fā)生。但在臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PICC患者手臂操鍛煉依從性低。日記法屬于非結(jié)構(gòu)式及半結(jié)構(gòu)式自陳法研究，是臨床常用的有效自我管理方法之一[8]。目前，關(guān)于日記法干預(yù)研究較少，鑒于此，本研究設(shè)計手臂操鍛煉日記并用于PICC置管患者中，旨為探討其對PICC置管患者手臂操鍛煉依從性的影響。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2017年6月－8月在本院住院治療的30例PICC置管患者作為對照組，男13例，女17例，年齡34～74歲，平均（53.2±10.0）歲；小學(xué)及以下17例，初中8例，高中及以上5例；2017年 9月－11月在本院住院治療 32例PICC置管患者作為觀察組，男17例，女15例，年齡 32～74 歲，平均（54.0±9.7）歲；小學(xué)及以下 11例，初中15例，高中及以上6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②在本院接受PICC置管和維護的患者；③凝血功能正常；④生活自理，能配合手臂操鍛煉；⑤置管側(cè)手臂無血管畸形、潰瘍、腫瘤、創(chuàng)傷、靜脈炎、重大手術(shù)史或血栓史；⑥知情同意并愿意配合本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體多次行深靜脈置管（大于2次）；②腋下淋巴結(jié)腫大和充血性心力衰竭等病史及其他影響靜脈血液回流的疾??；③過敏性皮膚疾病、免疫缺陷患者；④中途死亡或轉(zhuǎn)院的患者；⑤其他原因?qū)е翽ICC非計劃性拔管的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 置管前：播放手臂操鍛煉視頻，結(jié)合PICC健康教育手冊，責(zé)任護士對患者進行健康宣教，確?；颊咧霉芮罢莆帐直鄄賱幼饕I(lǐng)。置管后：運用手臂操鍛煉視頻指導(dǎo)患者進行手臂操鍛煉，手臂操鍛煉具體方法，①第1天進行握拳運動:置管側(cè)肢體竭力握拳，握拳10s，間歇10s為1回，每次連續(xù)做25回，早、中、晚各1次。②第2天進行握拳+旋腕運動:置管側(cè)肢體竭力握拳，連續(xù)握拳10s，間歇10s為1回，每次連續(xù)做25回，然后以腕關(guān)節(jié)為支點，順時針緩慢轉(zhuǎn)動，循環(huán)進行5min為1組，每次做2組，早、中、晚各1次。③第3天及以后進行握拳+旋腕+旋肩運動：置管側(cè)肢體竭力握拳，連續(xù)握拳10s，間歇10s為1回，每次連續(xù)做25回，然后以腕關(guān)節(jié)為支點，順時針緩慢轉(zhuǎn)動，循環(huán)進行5min；最后伸展同側(cè)上肢，并以肩關(guān)節(jié)為支點，兩手向前畫圓，如此循環(huán)進行5min為1組，每次做2組，早、中、晚各1次。出院時：囑患者每日進行手臂操鍛煉，按時回院維護導(dǎo)管并進行彩色多普勒超聲檢查?；卦壕S護導(dǎo)管時：靜療門診?？谱o士對患者手臂操鍛煉方式、運動時間、運動次數(shù)進行評估并分析其存在問題，提出修改措施。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施運動日記進行干預(yù)，干預(yù)時間31d。具體方法如下。

1.3.2.1 運動日記的設(shè)計 本院靜療小組根據(jù)醫(yī)院和科室的實際情況，在參考相關(guān)文獻[9－11]的基礎(chǔ)上設(shè)計手臂操鍛煉日記，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、住院科室、置管日期、置管后天數(shù)、功能鍛煉日期、活動內(nèi)容、活動方法及時間和功能鍛煉是否達標(biāo)、是否完成微信打卡、督導(dǎo)員簽名等內(nèi)容。已完成，打“√”；未完成，打“×”。內(nèi)容見表1。

1.3.2.2 運動日記的使用 微信群由靜療?？谱o士建立，參與研究的護士負(fù)責(zé)把入組的患者拉進群里。住院期間責(zé)任護士指導(dǎo)和教會患者及其家屬填寫手臂操鍛煉日記，督導(dǎo)員由責(zé)任護士簽名；患者出院后轉(zhuǎn)介至靜脈導(dǎo)管門診，由靜療?？谱o士跟進功能鍛煉落實情況，邀請患者家屬協(xié)助督導(dǎo)，完成后在建立的微信群里進行打卡，對于沒有打卡的患者，由?？谱o士進行電話隨訪，及時給與指導(dǎo)。出院后由患者或家屬進行手臂操鍛煉日記的填寫，內(nèi)容為早、中、晚執(zhí)行手臂操鍛煉的方式與時間及微信打卡情況；督導(dǎo)員由患者或家屬簽名；達標(biāo)情況由靜脈導(dǎo)管門診專科護士每周評價1次，即在患者回院導(dǎo)管維護時進行評價。對于肢體功能鍛煉1周內(nèi)達標(biāo)率低于80%的患者，及時分析不達標(biāo)的原因，制訂對策進行督導(dǎo)。達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者正確落實手臂操鍛煉，即運動方法 （握拳/旋腕/旋肩）、時間、次數(shù)均正確，則視為達標(biāo)，打“√”；如其中任何一項未落實，視為不達標(biāo)，打“×”。達標(biāo)率為：達標(biāo)天數(shù)/觀察天數(shù)×100%。

表1 手臂操鍛煉日記

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鍛煉的依從性 了解兩組患者干預(yù)前后手臂操鍛煉的依從性。依從性評價標(biāo)準(zhǔn)[12]：達標(biāo)率≥80%為依從；達標(biāo)率60%～79%為比較依從；達標(biāo)率40%～59%為不夠依從；達標(biāo)率≤39%為不依從。依從率和比較依從率之和為依從率。

1.4.2 靜脈血栓 了解兩組患者干預(yù)后靜脈血栓發(fā)生情況。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：靜脈管腔內(nèi)可見實性回聲；管腔內(nèi)血流信號充盈缺損；靜脈血流頻譜失去期相性改變；乏氏反應(yīng)減弱或消失；擠壓肢體遠端血流增強消失或減弱。以上指標(biāo)符合≥3項即診斷為靜脈血栓形成。每例患者檢查由本院B超室醫(yī)生使用固定機器免費行血管彩色多普勒超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者手臂操鍛煉依從性比較

干預(yù)前后兩組患者手臂操鍛煉依從性比較見表2。從表2可見，干預(yù)后觀察組患者手臂操鍛煉依從性優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 干預(yù)后兩組患者靜脈血栓發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組患者靜脈血栓發(fā)生率為3.1%（1/32）低于對照組的發(fā)生率 30.0%（9/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.267，P=0.004）。

3 討論

3.1 手臂操鍛煉可預(yù)防PICC靜脈血栓的發(fā)生

PICC導(dǎo)管作為一種滯留在患者靜脈內(nèi)異物，其可損傷血管內(nèi)膜，加大血流阻力，局部循環(huán)障礙致血液黏稠度增高，表現(xiàn)為血流速度減慢，增加了靜脈血栓的發(fā)生率。研究結(jié)果[6－7]顯示，手臂操鍛煉能有效降低靜脈血栓的發(fā)生。握拳使前臂的指淺屈肌指深屈肌、拇長屈肌和手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌等肌肉收縮，從而產(chǎn)生對靜脈擠壓的作用，導(dǎo)致上肢靜脈內(nèi)壓力升高，加快靜脈內(nèi)血液流向心臟的速度[14－15]；松拳時對靜脈擠壓的作用消失，此時的血液回流仍然受呼吸運動和心臟搏動的影響，如此不斷重復(fù)，加快血液循環(huán)的速度，同時也有助于受損靜脈內(nèi)膜得到修復(fù)，從而降低靜脈血栓的發(fā)生。

表2 干預(yù)前后兩組患者手臂操鍛煉依從性比較 （n）

3.2 運動日記可提高PICC置管患者手臂操鍛煉的依從性，進而降低靜脈血栓的發(fā)生率

通過健康教育大部分PICC置管患者能夠理解手臂操鍛煉可預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的意義[15]，但在臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者手臂操鍛煉依從性低，其主要與以下因素有關(guān)，①角色行為退化?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)角色行為退化，急于投入到做家務(wù)、照顧小孩、上班等工作中，以致忽視置管側(cè)手臂的功能鍛煉。②認(rèn)知不足?；颊唠m然重視日常生活中PICC導(dǎo)管維護的注意事項，但缺乏手臂操鍛煉方式、時間及次數(shù)的認(rèn)知，并且家屬的重視程度不夠，導(dǎo)致患者未按時按量完成手臂操鍛煉。研究結(jié)果表明[16－19]，有專業(yè)人員定期指導(dǎo)的患者，其功能鍛煉依從性在70%～85%；無定期指導(dǎo)的患者，其功能鍛煉的依從性為45%～55%。PICC置管患者手臂操鍛煉不僅需要專業(yè)人員指導(dǎo)，而且依賴于患者良好的自我管理行為。傳統(tǒng)的手臂操鍛煉指導(dǎo)，包括住院時護士運用手臂操鍛煉視頻指導(dǎo)其進行手臂操鍛煉；回院維護導(dǎo)管時，靜療門診?？谱o士雖然對患者手臂操鍛煉依從性情況進行了解與指導(dǎo)，但缺乏對其鍛煉過程的記錄，使護理人員不能全面了解患者功能鍛煉情況，對患者的督促缺乏依據(jù)，從而導(dǎo)致患者鍛煉依從性降低。病程日記是對患者疾病狀態(tài)、治療過程及護理措施等情況的記錄[20]，臨床上可以作為一種督促工具，以提高患者的遵醫(yī)行為。本研究設(shè)計的運動日記要求PICC患者將功能鍛煉日期、活動內(nèi)容、活動方法及時間和功能鍛煉是否達標(biāo)等真實情況用數(shù)據(jù)和文字記錄下來，在充分發(fā)揮患者自主性的同時，這些數(shù)據(jù)以及文字記錄可以給護士提供參考，以分析患者手臂操鍛煉不達標(biāo)的原因，護患雙方共同探討和解決問題，增加了患者對護士的信任感，提高其功能鍛煉的配合度;定期對患者功能鍛煉進行督導(dǎo)并邀請家屬協(xié)助監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)患者有角色行為退化時，護士及時介入，給予知識宣教、心理疏導(dǎo)，確保手臂操鍛煉的落實，提高患者功能鍛煉的依從性；要求患者每天在運動日記進行微信打卡，間接提高患者功能鍛煉的依從行為。本研究結(jié)果顯示，實施運動日記干預(yù)后的觀察組患者，其手臂操鍛煉依從性優(yōu)于對照組；靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組（P＜0.001，P=0.004）。結(jié)果說明，運動日記的使用，提高了患者手臂操鍛煉的依從性，從而降低了靜脈血栓的發(fā)生率。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，運動日記可提高PICC置管患者手臂操鍛煉的依從性，從而起到預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的作用。記錄運動日記患者及家屬都易于掌握和填寫，提高了家屬對患者疾病康復(fù)過程的參與度；同時通過運動日記護士及時了解患者功能鍛煉時可能存在的障礙因素，不斷優(yōu)化功能鍛煉的計劃，促進功能鍛煉依從性的提高。