王愷，許方方，葉紅，沈霞

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病中心，江蘇南京，210000）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎臟病 （end－stage renal disease，ESRD）患者目前應(yīng)用最廣泛的腎臟替代治療。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，延長ESRD患者的生存期和提高患者的生命質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和理念。但由于醫(yī)療技術(shù)的局限性和疾病的不斷進(jìn)展，血液透析患者的生命質(zhì)量仍處于較低水平。研究發(fā)現(xiàn)[1]，MHD患者睡眠障礙的發(fā)生率在 60%～77%，而由于疾病的遷延不愈，多數(shù)MHD患者經(jīng)歷著疲乏，焦慮、抑郁等多種不適癥狀，其中疲乏的發(fā)生率可高達(dá) 65.6%[2－3]， 嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，影響其預(yù)后。適量運(yùn)動能讓MHD患者的生理及心理獲益?，F(xiàn)在臨床多采用有氧運(yùn)動，其中慢走是MHD患者最常使用的運(yùn)動方式，然而較多患者日常運(yùn)動隨意性較大，很難精確評估自己的運(yùn)動量，依從性低，難以堅(jiān)持[4]。本研究2016年1月至6月通過對MHD患者量化運(yùn)動改善患者的睡眠及疲乏癥狀，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取2016年1月至2016年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心門診治療的30例門診MHD患者作為研究對象，其中男 18例，女 12例，年齡 26～74歲，平均（47.41±8.51）歲。文化程度：小學(xué)及以下 8例，初中11例，高中8例，大專及以上3例。居住方式：與配偶一起居住20例，與子女一起居住5例，與配偶子女一起居住3例，獨(dú)居2例。透析齡5～86個(gè)月，中位數(shù)23.50個(gè)月。原發(fā)疾病：腎小球疾病14例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，其他3例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，意識清晰，有一定閱讀和理解能力；血液透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周≥2次，有獨(dú)立行走能力，肌力＞3級（Lovett 6級評分法）；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；有嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重感染、腦卒中、軀體殘疾不能獨(dú)立行走、惡性腫瘤、心力衰竭等疾病；依從性差。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡無法繼續(xù)完成本研究。

1.3 方法

干預(yù)前后要求患者24h佩戴小米手環(huán)2（XMSH04HM），每周最后1次透析時(shí)將手環(huán)交由研究者提取本周運(yùn)動及睡眠的信息。根據(jù)患者的身高、體重，身體機(jī)能設(shè)定參數(shù)，根據(jù)患者平時(shí)的運(yùn)動水平設(shè)立運(yùn)動目標(biāo)步數(shù)[5]。具體算法如下：理想體重=身高（cm）－105±10%，正常體重且心功能良好的患者對應(yīng)中等運(yùn)動強(qiáng)度，可達(dá)到100步/min的步頻，每天30min，加上每天日?；顒硬綌?shù)約為2000步，累計(jì)為5000步左右；消瘦及肥胖患者根據(jù)自身情況，適當(dāng)降低步頻，達(dá)到80～100步/min，或適當(dāng)減少運(yùn)動時(shí)間，并根據(jù)自身的體力、健康狀況適度調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間。干預(yù)期間由專科護(hù)士不定時(shí)進(jìn)行電話隨訪，并建立微信群對手環(huán)的使用和遵從度進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，患者在遇見困難時(shí)也可撥打科室的電話隨時(shí)咨詢，每月評選出運(yùn)動之星給予榮譽(yù)激勵(lì)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)以調(diào)動患者依從性。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 睡眠質(zhì)量 采用由 BUYSEE等[6]于 1989年編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），其具有有較好的內(nèi)部一致性、重測信度、構(gòu)想效度及實(shí)證效度[7]。該問卷包括19個(gè)自評條目，7個(gè)維度，包括主觀睡眠質(zhì)量（1個(gè)條目）、入睡時(shí)間（2個(gè)條目）、睡眠時(shí)間（1個(gè)條目）、睡眠效率（3個(gè)條目）、睡眠障礙（9個(gè)條目）、催眠藥物（1個(gè)條目）及日間功能（2個(gè)條目）。每個(gè)維度按 0 分（很好）、1 分（較好）、2 分（較差）、3 分（很差）來計(jì)分，累計(jì)各成分得分為 PSQI總分?？偡?～21分，得分在7分以上提示睡眠質(zhì)量較差，總分越高，代表睡眠質(zhì)量越差[8]。

1.4.2 疲乏感 采用中文版慢性病治療功能評估－疲勞量表[9]（functional assessment of chronic illness therapy－fatigue，F(xiàn)ACIT－ Fatigue）， 其包括 13 個(gè)條目，1個(gè)維度，用以評估患者過去7d疲乏的程度及其對認(rèn)知、生理、心理、社交方面的影響，采用Likert5級評分法，0分表示“一點(diǎn)也不”，4分表示“非常符合”來計(jì)分 總分0～52分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的疲乏程度越輕，生活質(zhì)量越高。該量表已被研究者翻譯并用于評估血液透析患者疲乏程度[9]，本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，可用于臨床對MHD患者疲乏感的評估。

1.5 調(diào)查方法

所有研究對象在入組時(shí)、6個(gè)月時(shí)統(tǒng)一填寫調(diào)查問卷，問卷在研究人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹之后，由患者獨(dú)立填寫，若患者因視力、文化程度等原因限制填寫，可由研究者詢問后代為填寫。問卷填寫完畢即刻收回，研究者當(dāng)場檢查問卷填寫的完整性，若有漏填及錯(cuò)填，請患者及時(shí)修正，確定問卷合格后方可收回，發(fā)放30份，回收有效問卷30份，有效回收率100.00%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前后患者運(yùn)動量、睡眠質(zhì)量和疲乏感得分比較見表1。由表1可見，干預(yù)前后患者運(yùn)動量、睡眠質(zhì)量和疲乏感得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），干預(yù)后患者運(yùn)動量和睡眠質(zhì)量總分高于干預(yù)前，干預(yù)后疲乏感得分低于干預(yù)前。

表1 干預(yù)前后患者運(yùn)動量、睡眠質(zhì)量和疲乏感得分比較 （±s）

表1 干預(yù)前后患者運(yùn)動量、睡眠質(zhì)量和疲乏感得分比較 （±s）

項(xiàng)目運(yùn)動量（步/日）睡眠質(zhì)量（分）疲乏感（分）干預(yù)前（n=30）4323.53±1294.62 6.88±2.43 35.76±18.37干預(yù)后（n=30）5829.36±2371.48 6.52±2.39 41.34±19.23 t P－4.271 3.178－3.684＜0.001 0.001 0.002

3 討論

慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 （Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）[10]建議并鼓勵(lì)慢性腎臟病血液透析患者進(jìn)行規(guī)律性鍛煉。而國內(nèi)研究顯示[11]，大部分MHD患者無規(guī)律運(yùn)動鍛煉，運(yùn)動量總體水平不達(dá)標(biāo)。而把MHD患者的運(yùn)動量化，個(gè)性化、科學(xué)化為MHD患者設(shè)置運(yùn)動量，并使用運(yùn)動手環(huán)客觀反映患者每日實(shí)時(shí)步行數(shù)，其有震動提醒功能，有助于患者直觀感受目標(biāo)情況，起督促及鼓勵(lì)作用，使患者循序漸進(jìn)達(dá)到每日運(yùn)動量；并監(jiān)督和督促患者實(shí)現(xiàn)每日目標(biāo)活動量，提高患者運(yùn)動的積極性，從而增加MHD患者的運(yùn)動量。步行運(yùn)動使MHD患者全身肌肉舒展，加速全身血液循環(huán)，有效鍛煉患者下肢大肌肉群和身體協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生微電流刺激和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，使大腦皮層放松，縮短入睡時(shí)間，并養(yǎng)成良好的運(yùn)動及作息習(xí)慣，改善睡眠質(zhì)量。其提示運(yùn)動量化可顯著改善MHD患者的睡眠質(zhì)量，與范汝艷等[12]的研究結(jié)果一致。MHD患者疲乏感較為普遍[12]。武佼佼等[13]綜述血液透析患者疲乏的影響因素及干預(yù)措施，指出運(yùn)動療法能夠有效緩解患者疲乏感。相關(guān)研究表明[13－14]，有氧運(yùn)動（如步行，游泳）能夠加速全身血液循環(huán)，促進(jìn)血紅蛋白的代謝和增加，一定程度上改善MHD患者貧血狀況，從而緩解因貧血而導(dǎo)致的疲乏感；且MHD患者對疾病治療缺乏信心，產(chǎn)生抑郁、疲乏等負(fù)面情緒，運(yùn)動量化干預(yù)后，每日達(dá)成步行目標(biāo)后手環(huán)會給患者鼓勵(lì)提示，增加其自信心，醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)給予榮譽(yù)激勵(lì)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，可以讓患者得到更多的關(guān)注，使其積極面對疾病，能夠從一定程度上減輕精神和心理上的疲乏。由結(jié)果顯示，運(yùn)動量化干預(yù)后患者運(yùn)動量和睡眠質(zhì)量總分高于干預(yù)前，干預(yù)后疲乏感得分低于干預(yù)前（均P＜0.01）。

4 結(jié)論

目前，關(guān)于血液透析患者運(yùn)動干預(yù)的研究較多，但其干預(yù)方案強(qiáng)度、頻率及難度較大或不統(tǒng)一，不適用于身體狀況差、合并癥多的血液透析患者，臨床推廣度不高，患者較難堅(jiān)持下來。本研究采用較簡單的步行運(yùn)動量化給患者個(gè)性化、人性化設(shè)定目標(biāo)值，鼓勵(lì)患者每日達(dá)到最佳運(yùn)動量，能提高患者睡眠質(zhì)量，減少疲乏感，值得臨床推廣。