張　笑，吳　昊，馬百濤，常健博，陳亦豪，馬文斌，李永寧，王任直，魏俊吉

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科， 北京 100730)

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，可引起血液的異常改變。因原發(fā)疾病或治療過程中導(dǎo)致的骨髓抑制以血小板減少或凝血障礙為特征而常合并有出血傾向[1-2]。這種出血傾向在神經(jīng)系統(tǒng)出血以腦內(nèi)血腫為多見，偶有發(fā)生慢性硬膜下血腫[3]。在治療上，手術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的有效方式已達成共識。有研究顯示口服抗凝、抗血小板藥物是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[4]，但也有研究顯示小劑量阿司匹林的使用并不影響手術(shù)療效[5]。對于正在使用抗血小板或抗凝藥物的患者合并慢性硬膜下血腫時，手術(shù)療效存在不確定性，那么當(dāng)具有類似特征的血液系統(tǒng)疾病患者發(fā)生慢性硬膜下血腫時，手術(shù)效果是否受到影響，手術(shù)治療是否還是首選的治療方式呢？通過對北京協(xié)和醫(yī)院2000-01-01—2017-06-01血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫的病例進行回顧性研究，以了解血液系統(tǒng)疾病患者合并慢性硬膜下血腫時治療方式的選擇。

1　對象與方法

1.1　研究對象

對2000-01-01—2017-06-01在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療的慢性硬膜下血腫患者進行回顧性研究，以ICD10標(biāo)準(zhǔn)診斷“非創(chuàng)傷性慢性硬膜下血腫”對北京協(xié)和醫(yī)院住院病案庫內(nèi)進行搜索，共輸出結(jié)果519例，通過查閱病歷，排除“急性慢性硬膜下血腫”患者共計86例，診斷“慢性硬膜下血腫”患者為433例。其中診斷包含血液系統(tǒng)疾患者有35例。

1.2　研究方法

1.2.1一般資料收集：收集患者的年齡、性別、治療方式和治療效果等資料。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過病史及頭部CT或MRI檢查診斷慢性硬膜下血腫；血液系統(tǒng)疾病診斷包含血三系減低、血小板減少癥、血友病、白血病、嗜酸細胞增多癥、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、去纖維蛋白綜合癥、骨髓纖維化、真紅細胞增多癥；療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床醫(yī)生評估患者癥狀改善為有效；癥狀無改善、加重或死亡定義為治療無效。

1.3　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1　血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫患者基本臨床資料

納入研究的血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫病例共計35例，其中包含真紅細胞增多癥2例，血小板減少癥7例，血三系減低病例2例，嗜酸細胞增多癥2例，去纖維蛋白綜合征3例，血友病5例，淋巴瘤3例，骨髓增生異常綜合征3例，骨髓纖維化2例，多發(fā)性骨髓瘤2例和白血病4例。

2.2　血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫患者的臨床特點

將35例合并血液系統(tǒng)疾病的病例與398例未合并血液系統(tǒng)疾病的病例資料進行分組比較。相比非血液系統(tǒng)疾病組，血液系統(tǒng)疾病組男性比例低，平均年齡輕，總體治療有效率低，病死率高；手術(shù)治療有效率低，病死率高；保守治療有效率低，病死率高(表1)。

血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫的35例患者按照既往干預(yù)方式分為手術(shù)組和保守治療組，相比保守組，手術(shù)組治療有效率高，病死率低(表2)。

表1　血液系統(tǒng)疾病組和非血液系統(tǒng)疾病組的性別構(gòu)成、平均年齡、治療有效率及病死率

*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001 compared with the non-blood disease group.

表2　血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫病例手術(shù)組和保守組的性別構(gòu)成、平均年齡、治療療效及病死率

*P<0.05，**P<0.01 compared with the conservative group.

3　討論

腦萎縮是導(dǎo)致慢性硬膜下血腫的最常見的原因，因此患者多為老年群體[5]。有報道慢性硬膜下血腫平均發(fā)病年齡為76.8歲[6]，但特發(fā)性血小板紫癜患者合并慢性硬膜下血腫平均發(fā)病年齡則僅為42歲[7]，本研究中血液系統(tǒng)疾病組患者平均年齡為55.7歲，發(fā)病年齡輕的特點與文獻報道一致。

多個研究顯示男性的慢性硬膜下血腫發(fā)病率更高，男女比例約為3∶1[6,8]，但本研究中血液系統(tǒng)疾病組男性比例較低，為1.3∶1。有文獻報道ITP合并慢性硬膜下血腫時男女比例為1∶6[3]以及1∶3[7]。本研究中血液疾病組男性比例較低的特點與報道相一致。

由此推測，血液系統(tǒng)疾病患者發(fā)生慢性硬膜下血腫可能存在另一種機制，使這組患者具有不同的特點。雖然機制尚不明確，但有人認為患者的出血傾向使硬膜下無癥狀性“微出血”發(fā)生增多，且自身對這種微出血控制力的減弱導(dǎo)致慢性硬膜下血腫的發(fā)生可能是這類患者發(fā)生慢性硬膜下血腫的機制[9]。

在治療上，合并血液系統(tǒng)疾病是影響慢性硬膜下血腫治療效果的危險因素。以往研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少可增加慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(39%vs21%)[4]，而凝血異常將導(dǎo)致治療的復(fù)雜化及住院時間延長[10]，白血病甚至是慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的一個獨立危險因素[11]，均支持本次研究的結(jié)果。

也有研究建議，對于ITP合并慢性硬膜下血腫時可通過嚴(yán)密監(jiān)測血腫情況來推遲甚至避免手術(shù)治療[3]，但是，本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以顯著提高治療的有效率，降低病死率。所以對血液病合并慢性硬膜下血腫患者應(yīng)該積極進行手術(shù)干預(yù)。同時，在進行手術(shù)干預(yù)前，應(yīng)進行積極的術(shù)前準(zhǔn)備。

綜上所述，血液系統(tǒng)疾病合并慢性硬膜下血腫的患者具有發(fā)病年齡小、男性比例相對其他慢性硬膜下血腫人群比例低的特點，提示其發(fā)病機制與老年性慢性硬膜下血腫的發(fā)生存在差異。在治療上，血液系統(tǒng)疾病是慢性硬膜下血腫治療的危險因素，但對于合并血液系統(tǒng)疾病的慢性硬膜下血腫患者而言，手術(shù)治療仍能顯著提高治療有效率，降低病死率，所以應(yīng)積極進行手術(shù)干預(yù)，并且應(yīng)通過術(shù)前手段，盡量減少血液系統(tǒng)疾病對手術(shù)結(jié)果的影響，提高手術(shù)的有效率和降低病死率。