王　晨，趙　峻，涂文記，宋紅梅*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.兒科；2.教育處，北京 100730；3.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 教務處 醫(yī)學教育研究與發(fā)展中心， 北京 100730)

以前北京協(xié)和醫(yī)院兒科對見習巡診使用的病例為基礎教學(case based teaching，CBT)，在課程開始，通過PPT多媒體展現(xiàn)給學生病例，依據(jù)病例引導學生思考并展開討論。優(yōu)點是能夠幫助學生學習診治思路，節(jié)約時間。缺點是淹沒在洋洋灑灑的文字描述病例中， 學生覺得枯燥乏味， 難以集中注意力，在有限的時間內(nèi)實際完成的教學目標大打折扣。見習學生在入兒科之前已接受過診斷學、各科疾病大課的講授，見習期間如果繼續(xù)使用傳統(tǒng)教學法灌輸知識，學生被動學習為主，學生學習的積極性、主動性很難調(diào)動。更嚴重的問題是，“完整文字版病歷開頭”脫離了現(xiàn)實臨床工作中一線醫(yī)生面臨的真實情境，學生一旦將來獨當一面時，對初診的真實患者仍然不知所措，因為患者及家屬不會主動提供給一線醫(yī)生“完整文字版病歷”。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式培養(yǎng)出來的醫(yī)生很難勝任當前的醫(yī)療工作，往往通過多年的“摸、爬、滾、打”，才能體會出職業(yè)素質(zhì)(professionalism)的部分內(nèi)容[1]。臨床思維鑒別診斷不僅應體現(xiàn)在書寫病程中的擬診討論部分，而是在最初問診、查體中就已經(jīng)融入了。問診查體和鑒別診斷臨床思維如同左右手一起彈鋼琴，需要融會貫通，整合訓練。問診、查體和開醫(yī)囑是外部表現(xiàn)，均離不開鑒別診斷臨床思維。綜上，兒科嘗試將情境教學法(scenario based teaching，SBT)和三明治教學法(sandwich teaching，ST)融入病例為基礎的教學。本研究比較以上3種教學法的綜合應用與病例為基礎的教學效果。

1　材料與方法

1.1　一般資料

選取北京協(xié)和醫(yī)學院2014年11月至2015年10月在兒科見習的81名學生作為研究對象，其中男生31名，女生50名。一學年12個月，每月一組見習學生輪轉兒科，每組學生6～7人。2014年11月至2015年4月的6組為病例為基礎教學法(CBT)。2015年5月至2015年10月的6組為多種教學法綜合應用(CBT+ SBT +ST)。

1.2　方法

1.2.1教學方法:以病例為基礎教學(CBT)：在課前老師與一名學生充分溝通，選取病例，指導該學生完成PPT制作，上課時該學生通過PPT多媒體展現(xiàn)給其他學生病例，引導學生討論，鑒別診斷并提出診療方案，老師在討論環(huán)節(jié)給予指點并做最終總結。情景教學法(SBT)：指的是在設定好的情境中隱藏著幾個教學重點，通過交互式的教學方法，讓學生在該情景中體驗并運用教學重點，從而調(diào)動學生的積極性和參與性，實現(xiàn)模擬真實情況下對學生的訓練。SBT被多數(shù)學者認為是快速提升職業(yè)素質(zhì)的有效方法[2]。三明治教學法(ST)形象地將教師多次分段講授比作面包，將學生匯報、討論比作香腸，增加了師生間、學生間的互動，課堂上有時還會碰撞出新的思想火花[3]。

多種教學法的綜合應用：1)以情境式問診開頭，娃娃或模擬人為患者，老師為患者家屬，一名學生扮演接診醫(yī)生，展現(xiàn)臨床情景。一名學生完成后，教師問其他觀看的同學有無補充，或請其他同學評價，最后教師總結。2)繼而查體，娃娃躺著或由老師扮演的父母抱著，另一名學生扮演醫(yī)生，邊操作邊說明。完成后，教師問其他觀看的同學有無補充，或請其他同學評價，最后教師總結該病例查體注意事項。利用多媒體照片或錄像展現(xiàn)體征以及輔助檢查結果。情景設定與病例為基礎的教學相平行[4]。3)鑒別診斷的臨床思維很大一部分已經(jīng)融入到問診和查體中，剩下的是根據(jù)鑒別診斷思路制定診療計劃，老師在討論環(huán)節(jié)給予指點并做最終總結。

1.2.2教學效果評估:課后問卷調(diào)查學生對授課內(nèi)容在上課前掌握的程度評分、授課內(nèi)容對自己的實際幫助評分作為主觀評估指標，均為10分制評分。見習后客觀結構化臨床考試(obstructive structured clinical examination, OSCE)成績作為客觀評估指標。此考試成績歷來不記錄入學生檔案，因此隨機對照分組后的成績對比不會對學生將來畢業(yè)就業(yè)造成任何直接影響。并會根據(jù)此考試中反映出的不足在后面實習期間進行相應強化。

1.3　統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較用χ2檢驗。計量資料先進行描述性統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較用曼-惠特尼U檢驗(Mann-WhitneyUtest)。

2　結果

2.1　基本情況

多種教學法41名學生，男生16名(39%)。病例為基礎教學法40名學生，男生15名(37.5%)。

2.2　主觀評價指標比較

課后學生自我評分，多種教學法組比病例為基礎教學法組對課前已掌握課程內(nèi)容評分更高(P<0.05)，課程內(nèi)容實際幫助評分兩組無差異(表1)。

2.3　客觀評價指標比較

見習后OSCE總成績、病史采集部分和體格檢查部分，多種教學法組高于病例為基礎教學法組，輔助檢查判讀部分兩組無差異(表2)。

3　討論

課后自我評價中，接受多種教學法組的同學比接受單純病例為基礎教學法的同學對課前已掌握課程內(nèi)容程度評分更高。原因可能為：前者將鑒別診斷的臨床思維融入到問診和查體中，更能抓住學生注意力；前者把抽象的病歷語言用表演、多媒體等方式直觀形象化地傳遞給學生，有利于調(diào)動學生的積極性和主觀能動性，積極主動的輸出使得自我評分更高；前者加強學生的學習動力，學生不僅感受到解決實際問題的快樂，也能感受到治病救人的成就感。

實習前OSCE總成績、病史采集部分和體格檢查部分，接受多種教學法組的同學比接受傳統(tǒng)教學法的同學成績更高。原因為前者幫助學生將學習所得上升到更貼近臨床的階段，融會貫通，并且能夠很好地輸出利用。促使學生在人文溝通、知識和技能3個層面上得到整體提高。情境式教學使學生掌握使用口語問診，然后再將口語“翻譯”成由醫(yī)學詞匯并總結病例特點的能力。經(jīng)過多種教學法培養(yǎng)后，學生習慣將各項能力整合調(diào)動，而不是傳統(tǒng)的每次單項輸出。反復強化臨床情景不僅有利于應對OSCE，也有利于今后真正的實際臨床工作。很多學者贊同情景化教學應用于醫(yī)學生的教育，幫助其得到核心勝任力[5]。每個醫(yī)學專業(yè)的情景化模擬教學開展起來均可能遇到其獨特障礙，因此需要進一步的研究[6]。

表1　主觀評價指標比較Table 1　Comparison of subjective evaluation indexes

*P<0.05與病基礎教學法相比.

表2　客觀評價指標比較Table 2　Comparison of objective evaluation index

*P<0.001與病例為基礎教學法相比.