魏 君, 蘇銀霞， 李豫凱， 朱 筠， 王淑霞， 王育珊， 孫高峰， 周 紅， 姚 華

(1新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院， 2新疆醫(yī)科大學健康管理院, 3新疆醫(yī)科大學， 烏魯木齊 830011； 4新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830054；5新疆烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心， 烏魯木齊 830001； 6新疆烏魯木齊市新市區(qū)疾病預(yù)防控制中心， 烏魯木齊 830011)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus ,T2DM)的高發(fā)病率使其成為全球的公共衛(wèi)生問題[1],而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被世界衛(wèi)生組織公認為是控制T2DM最有效的措施[2]。針對糖尿病的管理防治模式被醫(yī)學界所關(guān)注。2005年，中國疾病預(yù)防控制中心(China Center for Disease Control and Prevention，CDC)提出中國醫(yī)院-社區(qū)一體化的防治模式。烏魯木齊市為了適應(yīng)糖尿病患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[3]，借鑒首批實施“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”(由醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局，區(qū)疾控，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的綜合防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò))管理T2DM的成功經(jīng)驗，在高新技術(shù)開發(fā)區(qū)開展該模式的應(yīng)用，由于試點醫(yī)院的地理位置不利于患者逐級轉(zhuǎn)診，本研究采用“三一”模式(是基層社區(qū)與三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診)對烏魯木齊市新市區(qū)T2DM患者進行管理，評價新市區(qū)應(yīng)用模式的現(xiàn)狀并對結(jié)果進行分析，為后續(xù)提供數(shù)據(jù)支持并改善管理薄弱部分。

1 資料與方法

1.1研究對象采用整群抽樣，選取2017年3-9月烏魯木齊市新市區(qū)已經(jīng)成功建檔的T2DM患者為研究對象。納入標準：烏魯木齊市本地戶口，即常住人群。排除流動人口，排除久病臥床等無法完成轉(zhuǎn)診人群。

1.2研究方法模式具體管理方式：“三一模式”三級醫(yī)院同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立防控體系。在社區(qū)由社區(qū)人員管理責任到戶，定期入戶患者家中，對患者進行糖尿病知識的宣講及血糖的測量、調(diào)整用藥、生活方式指導，以及組織糖尿病大講堂等。兩次隨訪血糖管控不理想，則由綠色通道轉(zhuǎn)診至新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，待病情穩(wěn)定后連檔案轉(zhuǎn)至社區(qū)服務(wù)中心。由社區(qū)繼續(xù)進行干預(yù)及管理。2017年3-6月的管理效果評價已完成，已對研究人群管理結(jié)果進行初步評價。至2017年9月隨訪結(jié)束，宏觀評價6個月的管理結(jié)果及危險因素分析。

1.3評價指標根據(jù)2013版中國2型糖尿病指南定義評價標準[4]，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)4.4～7.0 mmol/L且餐后兩小時血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG) <10.0 mmol/L為血糖達標。血脂是總膽固醇(total cholesterol，TC)<4.5 mmol/L；甘油三酯(triglyceride,TG)<1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)(mmol/L)：(男>1.0,女>1.3)，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)(mmol/L)(未合并冠心病<2.6，合并冠心病<1.8)為血脂達標。血壓是收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<140 mmHg,舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)<90 mmHg為血壓達標。綜合達標為血糖、血脂、血壓均達標。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般情況自建檔時至管理3個月共有7 872例研究對象，至此次隨訪失訪321人，其中男性3 721人，女性3 830人；平均年齡為(67±9)歲。疾病影響因素情況：有1 329名吸煙患者，占研究人群的17.6%，飲酒1 194名，占15.8%。體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(25.90±6.42)kg/m2。疾病干預(yù)：有4 608例患者服用降糖藥物，2 543例使用胰島素降糖，其中規(guī)律服藥或注射胰島素的有6 291人，占用藥人群的89.9%，192人間斷服藥，占2.6%，有1 075人不服藥，占15.1%。依從性分析：331人與醫(yī)生配合較差，2 226人一般遵醫(yī)囑。有4 818人(63.81%)態(tài)度積極配合。

2.2并發(fā)癥情況T2DM合并高血壓的有3 067名，占總?cè)巳旱?0.62%，高血脂593名，占7.85%，冠心病323名(4.27%)，視網(wǎng)膜病變183名(2.42%)，卒中154名(2.03%)，神經(jīng)病變145名(1.92%)，64名合并腎病(0.84%)，55例有糖尿病足(0.72%)。

2.3階段管理情況自建檔至3個月以及6個月的隨訪結(jié)果顯示， FBG與2 h PBG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),血糖管理降糖有效；SBP、TG、HDL-C水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DBP、TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，收縮壓管理有效，血脂管理效果不明顯，見表1。

2.4隨訪結(jié)果的多因素分析血糖控制不滿意者1 193例，占研究人群的15%，其中有2例患者在管理期間出現(xiàn)并發(fā)癥。按轉(zhuǎn)診機制血糖兩次控制不達標轉(zhuǎn)診至新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，其中有457例因個人原因轉(zhuǎn)診未就診，此次隨訪結(jié)果顯示：一周運動>4次，每次運動時間>30 min，以及不吸煙為隨訪結(jié)果滿意的保護因素，主食攝入量>200 g為危險因素，見表2。

表1 階段管理情況比較

表2 隨訪結(jié)果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

T2DM流行病學上的發(fā)病率增加以及我國人口老齡化的加快使得它成為慢病管理的一個難題。新疆借鑒上海等地開展“3-2-1”三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院最終至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行管理干預(yù)的成功經(jīng)驗，在烏魯木齊市新市區(qū)試點醫(yī)院與試點社區(qū)的地理位置采用“三一模式”(醫(yī)院-社區(qū)一體化管理)。該模式管理的應(yīng)用現(xiàn)狀是：血糖降糖有效，收縮壓管理有效，血脂管理效果不明顯。李偉芳等[5]學者指出：老年T2DM患者的并發(fā)癥發(fā)生時間提前因LDL-C降低引起。而本研究中LDL-C(F=1.56，P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義，血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病最重要的危險因素，動脈粥樣硬化性心血管的死亡率也會因血糖控制不佳而增加，有研究指出即使有良好的血糖控制和平穩(wěn)的血糖值，2型糖尿病患者的死亡風險仍然是正常人群的2倍。在2型糖尿病中血脂水平的變化會成為疾病的重要影響因素，治療重點之一就是穩(wěn)定血脂水平。本研究結(jié)果顯示收縮壓管理有效，高血壓會使T2DM患者的心腦血管風險增加[6]。而目前T2DM合并高血壓的患者數(shù)量呈上升趨勢，模式管理有效具有較大的現(xiàn)實意義。本研究通過多因素分析得出一周運動>4次，每次運動時間>30 min，以及不吸煙為隨訪結(jié)果滿意的保護因素，主食攝入量>200 g為危險因素，說明運動可以在一定程度上降

降低血糖水平[7]。因此社區(qū)人員應(yīng)對患者及其家庭的飲食生活習慣做持續(xù)、正確的指導干預(yù)，由于普通居民在日常生活中的碳水化合物攝入均過高，改變其飲食結(jié)構(gòu)并非一朝一夕可以完成，社區(qū)人員除了指導居民接受正確的生活方式外，還應(yīng)督促居民長期堅持良好的習慣，才能達到改善疾病影響因素的目的。本研究隨訪結(jié)果中，血糖控制不滿意的患者 1 193人，457人未完成轉(zhuǎn)診，提示今后在轉(zhuǎn)診機制上應(yīng)做進一步改善以提高患者的依從性。希望在將來的干預(yù)管理工作中，在血糖控制結(jié)果有效的前提下，使血壓及血脂的管理效果增加。

綜上所述，持續(xù)對模式的管理效果進行評價分析，可直觀得出管理的結(jié)果，并開展不同階段的評價，改善，優(yōu)化實施及再評價，從而得到適合、最優(yōu)的特色化模式。本研究針對T2DM患者的管理控制，后續(xù)會持續(xù)關(guān)注評價應(yīng)用效果。