胥伯勇， 郭文濤， 穆文博， 楊德盛, 曹 力

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830054)

人工關(guān)節(jié)脫位是導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)失敗的常見(jiàn)原因之一，初次置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生率為1%～5.68%，且隨翻修次數(shù)的增多脫位率呈顯著增高趨勢(shì)，最高可達(dá)27.4%[1-3]。目前針對(duì)臨床上反復(fù)脫位的患者，尤其是對(duì)于合并假體位置不良的患者，通常都選擇翻修手術(shù)對(duì)假體位置進(jìn)行調(diào)整，但對(duì)有些患者的治療效果卻不甚理想[4-7]。針對(duì)反復(fù)脫位患者設(shè)計(jì)的限制性髖關(guān)節(jié)假體，通過(guò)特殊的髖臼內(nèi)襯把人工股骨頭扣鎖在其中，理論上可以降低翻修后再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。但這種限制性髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)對(duì)于髖關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的改變較大，限制性的增大會(huì)帶來(lái)假體-骨界面的應(yīng)力集中、限制性內(nèi)襯及股骨頭之間撞擊，可能使患者面臨早期假體松動(dòng)、聚乙烯內(nèi)襯磨損加速以及髖關(guān)節(jié)假體活動(dòng)范圍減少等問(wèn)題，因此其臨床效果尚需進(jìn)一步臨床觀察證實(shí)[7-9]。

本研究通過(guò)回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2011年10月-2013年5月收治的共7例采用限制性內(nèi)襯翻修治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位患者，至少隨訪1年，觀察其遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，明確該治療方式的臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析自2011年10月-2013年5月在本院就診，因人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)假體脫位而接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，且術(shù)中應(yīng)用限制性內(nèi)襯的7例患者資料。其中男性2例, 女性5例；年齡57～75歲，平均69.1歲。7例患者中，前脫位1例，后脫位6例。7例患者接受初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)原因：股骨頭缺血壞死3例，股骨頸骨折4 例。7例患者初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路：前外側(cè)入路1例，后外側(cè)入路6例。初次使用假體均為非骨水泥型假體。其中1例患者初次髖關(guān)節(jié)置換后因腦血管疾病導(dǎo)致手術(shù)側(cè)肢體偏癱，手術(shù)側(cè)下肢整體肌力III級(jí)并發(fā)生晚期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位。2例患者術(shù)前髖臼假體無(wú)明顯松動(dòng)但假體位置不良，術(shù)中假體安放后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，仍出現(xiàn)脫位，使用限制性內(nèi)襯，1例患者為雙動(dòng)頭置換術(shù)后反復(fù)脫位，考慮患者軟組織肌力不足，故使用限制性內(nèi)襯，余3例患者為不明原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位。7例患者在接受限制性內(nèi)襯翻修術(shù)前均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位閉合手法復(fù)位術(shù)3次以上(表1)。

表1 患者一般資料

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正位片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片、髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建以及ECT骨三項(xiàng)掃描，以初步判斷髖臼及股骨柄假體位置、穩(wěn)定性及假體周圍是否存在骨溶解。術(shù)前常規(guī)行紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢查，結(jié)合患者癥狀、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確有無(wú)感染。術(shù)前盡可能明確患者初次手術(shù)植入假體的廠家及型號(hào)，以便準(zhǔn)備術(shù)中需要的假體組件。根據(jù)翻修術(shù)中具體情況決定是否實(shí)施股骨假體翻修，如股骨假體已松動(dòng)，則必須行股骨側(cè)翻修，如股骨側(cè)假體未松動(dòng)則根據(jù)其是否可以與目前使用股骨頭假體錐度匹配以及原有股骨柄假體位置等情況決定是否行股骨柄側(cè)翻修。

1.3手術(shù)技術(shù)

1.3.1 入路及術(shù)野顯露 7例患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，7例患者翻修均由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成。所有患者均采用側(cè)臥位，后外側(cè)入路(1例患者初次置換采用前外側(cè)入路，翻修術(shù)中仍采用后外側(cè)入路)，術(shù)中切除切口疤痕。 翻修術(shù)中脫位人工髖關(guān)節(jié)后，首先取出人工股骨頭，以便更好地得顯露髖臼。

1.3.2 移除假體及選擇翻修假體 在7例患者當(dāng)中，6例選擇生物型壓配臼杯聯(lián)合聚乙烯內(nèi)襯安裝在髖臼側(cè)。術(shù)中，首先移除聚乙烯內(nèi)襯及髖臼杯上的螺釘，之后采用骨刀完整地取下臼杯，術(shù)中盡量保留骨量；其中1例患者髖臼側(cè)初始假體為Zweymüller螺旋臼杯，采取用弧形薄骨刀沿臼杯邊緣小心鑿開(kāi)，盡量避免損失髖臼側(cè)骨質(zhì)。本研究所有患者均使用限制性防脫高邊聚乙烯內(nèi)襯進(jìn)行髖臼側(cè)翻修(Depuy公司，美國(guó))。本研究所有病例術(shù)前及手術(shù)中均未查及明顯的股骨假體松動(dòng)，但其中1例患者因初始股骨頸錐度與翻修術(shù)中使用股骨頭假體不匹配實(shí)施股骨柄的翻修(圖1)。所有患者均選用大直徑人工股骨頭(32～36 mm)。

圖1a脫位后骨盆正位X線片

圖1b翻修術(shù)后骨盆正位X線片

患者，男性，57歲，10年前因雙側(cè)股骨頭壞死接受初次雙側(cè)THA手術(shù)治療，右側(cè)假體采用Zweymüller螺旋臼杯及SL-PLUS股骨柄；該患者近1年內(nèi)出現(xiàn)腦梗，右下肢肌力III級(jí)，近2個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)右髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位。入院接受右髖人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中股骨柄未翻修，髖臼杯采用限制性假體，術(shù)后隨訪未再出現(xiàn)脫位。

1.3.3 翻修假體的植入 取出髖臼假體后，徹底清除髖臼內(nèi)瘢痕組織，磋磨髖臼骨床，清除硬化骨，此過(guò)程中時(shí)刻注意保留髖臼前后壁的完整性，骨缺損處植入自體骨，外展45°、前傾(15±5)°放置髖臼假體，臼杯均使用2～3根螺釘固定，股骨側(cè)翻修的病例前傾15°放置股骨柄，未實(shí)施股骨側(cè)翻修的病例，其聯(lián)合前傾角控制在40°左右。

1.3.4 軟組織的處理 翻修術(shù)中對(duì)維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的軟組織盡可能地進(jìn)行修復(fù)，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行緊縮縫合。本組1例患者初始假體為雙極人工髖關(guān)節(jié)，本次翻修術(shù)前易發(fā)生脫位。但在翻修術(shù)中麻醉狀況下行髖關(guān)節(jié)極度屈曲內(nèi)旋活動(dòng)并未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位，經(jīng)過(guò)反復(fù)探查后發(fā)現(xiàn)該患者臀中肌破壞嚴(yán)重，本研究采用縫線在假體安裝完成時(shí)編織縫合剩余的臀中肌組織，再經(jīng)預(yù)先準(zhǔn)備的大粗隆骨道固定重建臀中肌。

1.4術(shù)后方案術(shù)后所有患者靜點(diǎn)頭孢呋辛鈉3 g，24～48 h，術(shù)后2 w采用低分子肝素鈉預(yù)防血栓。6例患者于術(shù)后1 w內(nèi)拄雙拐負(fù)重活動(dòng)；行臀中肌重建的1例患者術(shù)后患肢外展臥床3 w，之后扶拐活動(dòng)。

1.5隨訪評(píng)估出院后1、3、6個(gè)月及12個(gè)月來(lái)院隨訪，之后6～12個(gè)月隨訪1次，隨訪中常規(guī)復(fù)查骨盆正位X線片，評(píng)價(jià)假體松動(dòng)，位置及磨損等情況；記錄翻修術(shù)后再脫位情況；采用髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)疼痛評(píng)分[10]、Harris評(píng)分[11]評(píng)估患者的治療效果。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均24.6個(gè)月。本組患者隨訪期間無(wú)病例出現(xiàn)再次脫位情況，經(jīng)影像學(xué)評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)假體早期松動(dòng)、假體周圍骨溶解、慢性假體周圍感染等并發(fā)癥。至末次隨訪，所有患者術(shù)后均恢復(fù)日常活動(dòng)。所有患髖均未再次出現(xiàn)脫位情況；所有患者的Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS疼痛評(píng)分均較翻修術(shù)前顯著改善(表2)。

表2 本組患者的臨床評(píng)估結(jié)果

3 討論

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位原因分析造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位的原因眾多，其中初次置換的假體位置不良是導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)脫位的主要因素之一，以往多項(xiàng)研究報(bào)道了假體放置位置不良對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[5, 8-9]。髖臼前傾角一直被認(rèn)為是決定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素?；仡櫛窘M7例患者的臨床資料，其中有2例假體位置不良(28.6%)，1例外展角偏大，另1例髖臼前傾偏小，在本次臼杯翻修手術(shù)中，對(duì)于這類患者均注意對(duì)翻修假體的位置的放置，使聯(lián)合前傾角控制在40°左右，但患者髖關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)脫位，故采用限制性內(nèi)襯。

髖臼的前外側(cè)覆蓋不足主要是由于髖臼杯假體外展、前傾過(guò)多可造成，導(dǎo)致股骨頭在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、屈曲時(shí)具有相當(dāng)高的后脫位風(fēng)險(xiǎn)。然而其他術(shù)者也有不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性的決定因素并非髖臼假體位置[4]。Masaoka等[12]通過(guò)詳細(xì)的臨床影像學(xué)分析，通過(guò)CT掃描比較了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組的髖臼假體位置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的髖臼假體位置無(wú)論是前傾還是外展，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，Paterno等[13]研究指出，在其治療的32例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位患者中，有30例患者髖臼杯外展角在30°～50°的范圍內(nèi)。盡管針對(duì)以上觀點(diǎn)爭(zhēng)議不斷，但無(wú)可否認(rèn)的是，這些研究的X線投照體位、樣本量、假體位置測(cè)量方法以及投照方法均不同，這些都會(huì)對(duì)相關(guān)研究結(jié)果造成重要影響。本研究將髖臼假體前傾角大約15°，外展角控制在(45±5)°。對(duì)于股骨側(cè)翻修的患者，股骨假體的前傾角控制在大約15°左右。若股骨側(cè)無(wú)需翻修則安裝假體時(shí)要保證其聯(lián)合前傾角為(40±5)°。如果患者髖臼假體位置良好，術(shù)中評(píng)估時(shí)仍然出現(xiàn)脫位，且股骨球頭直徑已足夠大，則采用限制性內(nèi)襯。

關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡也是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的重要原因之一[14-18]，此類患者多存在外展肌松弛無(wú)力或神經(jīng)肌肉的原發(fā)病變，術(shù)中進(jìn)行廣泛軟組織松解或多次同部位手術(shù)也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛、股骨大粗隆上移、股骨偏心距改變、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)與周圍軟組織撞擊，進(jìn)而致使術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)后脫位?；颊呋贾×档偷那闆r下，即使術(shù)中髖假體位置良好，但關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定。例如髖關(guān)節(jié)周圍支配神經(jīng)受損患者、精神疾病患者。在實(shí)施初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)這類患者的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行明確評(píng)估，限制性髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備。在翻修術(shù)中應(yīng)盡可能地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，必要時(shí)進(jìn)行臀中肌重建，以便確保髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織平衡。本研究中1例接受雙極髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)前反復(fù)脫位。但術(shù)中麻醉狀態(tài)下極度屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，仍未見(jiàn)假體脫位。翻修術(shù)中發(fā)現(xiàn)該患者臀中肌破壞嚴(yán)重?？紤]原因可能是麻醉起效后髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織達(dá)到了某種新的平衡，從而實(shí)現(xiàn)了暫時(shí)的穩(wěn)定。本研究通過(guò)文獻(xiàn)搜索，未發(fā)現(xiàn)有廣泛認(rèn)同的臀中肌重建方法，術(shù)中用編織縫合的方法修復(fù)臀中肌殘端，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪跟蹤。

3.2限制性假體翻修手術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位中的應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題之一。對(duì)于假體反復(fù)脫位的患者，行人工髖關(guān)節(jié)翻修是最終解決問(wèn)題唯一的方法[7-9]。本組7例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位患者均采用翻修手術(shù)治療，為防止術(shù)后再脫位的發(fā)生，患者在翻修術(shù)中，本研究除了注意對(duì)假體角度進(jìn)行控制，術(shù)中均采用限制性髖關(guān)節(jié)假體。限制性髖關(guān)節(jié)假體的適應(yīng)征如下：(1)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織肌肉張力失衡，尤其是外展肌功能不全，肌力不均衡的初次置換患者。(2)患者合并神經(jīng)肌肉疾患。(3)初次置換術(shù)后髖臼側(cè)及股骨柄側(cè)假體位置均良好，但患者術(shù)后反復(fù)脫位，具體原因不明。(4)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中無(wú)論髖臼側(cè)還是股骨柄側(cè)假體位置均良好，但仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。

對(duì)于限制性髖關(guān)節(jié)假體的使用需慎重選擇[12]。限制性假體并不是防止關(guān)節(jié)脫位的主要方案，它只能作為一種輔助防脫機(jī)制。這種假體在設(shè)計(jì)上，由于人工股骨頭被扣鎖在髖臼內(nèi)襯之中，對(duì)股骨頭的活動(dòng)存在限制，因此在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，股骨頭與髖臼內(nèi)襯之間以及髖臼-骨界面會(huì)存在異常應(yīng)力，理論上存在髖臼假體的早期松動(dòng)及股骨頭-頸撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在反復(fù)脫位導(dǎo)致的翻修術(shù)中使用該類假體時(shí)，患者的髖臼側(cè)必須盡可能地保留充足骨量，且骨質(zhì)要好，必須保證合適的聯(lián)合前傾角，髖臼假體必須使用螺釘固定，以保證良好的初始穩(wěn)定性，為髖臼側(cè)骨長(zhǎng)入提供良好的環(huán)境，進(jìn)而提高假體長(zhǎng)期生存率。另外，在安置股骨柄假體時(shí)要確保人工股骨頭-頸的牢固壓配，以防出現(xiàn)頭-頸松動(dòng)分離脫位；防脫位聚乙烯內(nèi)襯的凸起邊緣在壓配后直徑會(huì)小于人工股骨頭，在復(fù)位時(shí)，暴力操作容易將凸起邊緣的一部分?jǐn)D入關(guān)節(jié)內(nèi)，可能會(huì)造成該內(nèi)襯邊緣折斷，繼而導(dǎo)致放入卡環(huán)緊縮時(shí)達(dá)不到理想的效果，因此術(shù)中髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)輕柔操作非常重要。

本研究對(duì)應(yīng)用限制性髖關(guān)節(jié)假體實(shí)施翻修手術(shù)的7例患者進(jìn)行了至少1年的術(shù)后隨訪，研究結(jié)果顯示，隨訪期間無(wú)1例患者出現(xiàn)再次脫位，未見(jiàn)早期假體松動(dòng)、骨溶解等并發(fā)癥；在功能評(píng)價(jià)方面，所有患者的Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較翻修術(shù)前顯著改善；VAS疼痛評(píng)分顯著降低，患者術(shù)后均恢復(fù)日常生活，患者的主觀滿意好，因此本研究結(jié)果表明，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位的治療中，采用限制性內(nèi)襯行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，其早期臨床效果良好。

3.3本研究的局限性本研究為一項(xiàng)回顧性研究，尤其是對(duì)初次治療在外院進(jìn)行的患者，其活動(dòng)度和Harris評(píng)分是通過(guò)回憶的方式取得的，可能存在回憶偏倚。同時(shí)，因?yàn)榇祟惢颊邤?shù)量較少，此研究樣本含量小，初次髖關(guān)節(jié)置換的假體選擇及術(shù)后脫位原因也不完全統(tǒng)一，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未與其它假體的臨床效果進(jìn)行比較也是本研究的局限性。此外，該假體理論上存在髖關(guān)節(jié)假體活動(dòng)范圍減少、早期假體松動(dòng)、聚乙烯內(nèi)襯磨損加速等風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，其臨床應(yīng)用的長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步觀察研究。

使用限制性內(nèi)襯行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后反復(fù)脫位的一種可行方案，早期臨床效果良好，但此種方式應(yīng)作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的補(bǔ)充治療方式，而非常規(guī)治療方式，其長(zhǎng)期臨床療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。