張慶玲

[提要] 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險問題是關(guān)系到城鎮(zhèn)特別是農(nóng)村居民健康保障的重大問題。本文以泰安市為例，對其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險問題進行調(diào)查分析。分析表明：泰安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)逐步建立起來，產(chǎn)生了良好的社會經(jīng)濟效果，但也存在著一些不容忽視的問題，可以通過完善醫(yī)?；I資機制、提高補償水平、加強監(jiān)督管理、健全信息共享機制、促進創(chuàng)新改革新方式等措施進行完善。

關(guān)鍵詞：泰安;城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險;調(diào)查分析

中圖分類號：F84 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2018年4月26日

近幾年，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險已逐步整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并產(chǎn)生著越來越好的社會經(jīng)濟效果。然而，目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展還存在著一些不容忽視的問題。有鑒于此，筆者于2018年1～3月份對山東省泰安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展情況進行調(diào)查分析，并提出相關(guān)建議，以期為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的持續(xù)健康發(fā)展提供參考。

一、現(xiàn)狀分析

（一）發(fā)展歷程。泰安市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建設(shè)共經(jīng)歷了以下三大階段：

第一階段：農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療發(fā)展階段（1957～2004年）。泰安市于1957年開始發(fā)展農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療，至1978年村集體（農(nóng)民）參合率已達95.6%。但隨著農(nóng)村承包責(zé)任制的發(fā)展，人民公社的解體，至2004年農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療參合率已大幅下降至11.7%，傳統(tǒng)的農(nóng)作醫(yī)療建設(shè)在歷史上逐漸落下帷幕。

第二階段：城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民醫(yī)療保險分建階段（2004～2014年）。泰安市于2004年開始發(fā)展建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。建設(shè)初期籌資標(biāo)準(zhǔn)為：農(nóng)民以戶為單位參加，個人繳費10元，省、市、縣分別補助5元、2元、3元共計政府補貼10元。報銷比例一般為20%～30%之間;至2014年，新農(nóng)合參合率已近97.2%，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年350元以上，其中各級財政補助不低于280元，農(nóng)民個人繳納70元，實際住院報銷比例近75%，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保險比例都有大幅度提升。泰安市于2007年開始發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，至2014年，城鎮(zhèn)居民參合率近89.7%。

第三階段：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化發(fā)展階段（2014年至今）。泰安市于2014年開始將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險進行整合，形成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，此后該制度不斷地進行發(fā)展完善。

自2014年泰安市開始實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以來的相關(guān)情況見表1。可以看出，參合率由2015年的92.1%上升至92.8%，參合比例呈小幅度上升;醫(yī)?；鸬娜司U費額由2015年的128.06元提高到2017年的205.18元，也在不斷提高;政府補貼由2015年的360元提高至420元。實際報銷比例為64.8%，與報銷標(biāo)準(zhǔn)存在一定差距。（表1）

（二）運行機制分析

1、籌資機制分析。2017年，泰安市總籌資額為26.57億元，具體說其保險基金來源于兩個方面：一是政府補貼，由2015年的360元提高到2017年的420元，年平均提高8.04%，2017年政府補貼標(biāo)準(zhǔn)為420元，共補貼17.85億元，占基金總額的67.18%;二是個人繳費由2015年的一檔100元、二檔220元提高到2017年的一檔140元、二檔240元。一檔繳費人數(shù)占總?cè)藬?shù)的34.82%，總計2.07億元;二擋繳費人數(shù)占比65.18%，總計6.65億元，占基金總額的32.82%，人均繳納205.18元。

2、補償機制分析。在2014年發(fā)展初期，參保居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)可獲最高醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額度為16萬元，至2017年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的費用最高限額為20萬元。相關(guān)規(guī)定為：

（1）住院醫(yī)療方面。繳費分為兩檔繳費，參保居民根據(jù)繳費檔次的差異分別在不同的醫(yī)療機構(gòu)進行診療;根據(jù)不同的繳費檔次參保居民的報銷標(biāo)準(zhǔn)也有所差異，詳情見表2。在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院方面，在市內(nèi)進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院僅執(zhí)行最高級別醫(yī)院一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用，在省內(nèi)市外醫(yī)院發(fā)生的費用，個人先自付10%;在省外醫(yī)院發(fā)生的費用，個人先自付15%。其余部分執(zhí)行泰安市三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。（表2）

（2）門診慢性病待遇。門診慢性病分為甲乙兩種，一個醫(yī)療年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，甲類病種超過800元以上的部分根據(jù)繳費檔次的不同，按相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例支付，補助限額為低檔30，000元，高檔40，000元;乙類病種超過800元以上部分，據(jù)繳費檔次的不同，按三級醫(yī)院住院報銷比例支付。門診統(tǒng)籌籌資額按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)，從基金中劃撥。符合統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的費用，一檔繳費者統(tǒng)籌基金按40%支付，二擋繳費者按50%比例支付。

3、組織管理機制分析。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織管理工作以及相關(guān)政策制定工作由泰安市人力資源和社會保障局負責(zé)，醫(yī)療保險管理辦法由人社局下設(shè)的醫(yī)療工傷保險科負責(zé)制定，社會保險基金預(yù)決算以及監(jiān)督工作由財務(wù)基金監(jiān)督科負責(zé)。全市醫(yī)療保險經(jīng)費預(yù)算編制，各項醫(yī)療保險基金登記、申報、征繳、支付、存儲、運算管理工作由醫(yī)療保險事業(yè)處負責(zé)。泰安市對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的監(jiān)管較為重視。實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議等情況由人力資源社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律規(guī)定進行監(jiān)督檢查。社會保險基金為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹪O(shè)立特別賬戶，實行收支兩條線管理。各級人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督檢查，政務(wù)公開，接受全社會監(jiān)督。財政、審計部門按照各自職責(zé)，對居民醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況實施監(jiān)督。自2018年起，居民基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支，各縣市區(qū)居民基本醫(yī)療保險基金收入全額上解市級財政專戶。

（三）成效分析。經(jīng)過近4年的發(fā)展，泰安市城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度開始逐漸完善起來，產(chǎn)生了較為良好的社會經(jīng)濟效果。一是進一步滿足了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保需要，初步解決了因病致貧，因病返貧的問題，籌資水平不斷提高，覆蓋范更加廣泛，醫(yī)保措施不斷完善，居民的健康得到了較好保障，人民生活的幸福指數(shù)得到提高，有利于民生保障工作的順利進行;二是促進了泰安市的社會穩(wěn)定，醫(yī)保壓力有所減緩，物質(zhì)精神生活水平得到提高，社會風(fēng)氣得到改善;三是有力地促進了泰安市經(jīng)濟的發(fā)展。2017年泰安市農(nóng)村人均可支配收入15，674元，較上年增長了8.6%，較2014年農(nóng)民人均純收入12，913元提高了21.38%，極大地帶動了農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展。

二、存在的問題

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低，參保方式有待完善。雖然泰安市近幾年的籌資水平有所提高，但對于實際需求而言仍然偏低，不能很好地滿足城鄉(xiāng)居民健康保障的需要。隨著生活水平的不斷提高，物價不斷上漲，醫(yī)療支出金額不斷增加，過低的籌資標(biāo)準(zhǔn)難以較好地滿足群眾日益增長的需求，人民群眾的滿意度不夠高。

泰安市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行自愿參保方式，這對于實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋的目標(biāo)有所影響，較難實現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)。與此同時，由于自愿參保的原則會出現(xiàn)逆向選擇的問題，缺乏醫(yī)療保障的人群樂于參保，但是那些經(jīng)濟條件較好或者支付能力強的人不傾向于把資金投入到這種福利性制度里面，由此帶來參保群體會以經(jīng)濟條件較差或者年紀較大的人群為主，醫(yī)療保險基金會面臨入不敷出的境界，且政府無法持續(xù)性地進行醫(yī)療補助，所以在自愿參保方式的情況下，參保意愿具有隨機性，參保的持續(xù)性會受到影響。

（二）補償機制不夠合理。如前所述，2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)近85%，應(yīng)能夠滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要，但實際報銷標(biāo)準(zhǔn)僅為64.8%。其主要原因有兩個方面：一是醫(yī)保費用不合理。在居民住院及門診報銷時，醫(yī)藥衛(wèi)生費用支出不合理增長現(xiàn)象嚴重。據(jù)統(tǒng)計，2017年泰安市醫(yī)藥衛(wèi)生支出達38.2億元，較上年增長5.2%，醫(yī)療費用的過快增長增大了參保人員的資金壓力，為保證醫(yī)?；鸬某掷m(xù)性，醫(yī)保部門被迫進行控費，使得在重大疾病等方面保障功能大打折扣;二是醫(yī)保目錄不統(tǒng)一。由于藥品目錄不統(tǒng)一，超標(biāo)床位費等情況的存在使得實際報銷比例較規(guī)定補償比例較低，只能起到名義補償?shù)淖饔?。此外，醫(yī)療報銷制度中一定醫(yī)療項目住院才能進行報銷的規(guī)定在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療機構(gòu)存在為盈利而不合理開處方以及診療的現(xiàn)象，居民負擔(dān)較重;同時，分級診療制度不夠完善，使得居民在轉(zhuǎn)院情況下不能得到有效的報銷補償。

（三）醫(yī)保基金問題較嚴重。醫(yī)療保險基金的支出不斷增長但收入不能充分地滿足支出需要，在我們醫(yī)保制度中秉著“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的方式，提高保障措施的政策不斷出臺，基金支出壓力越來越大，并且隨著居民生活水平的不斷提高，參保人群往往更傾向于較高層次的定點醫(yī)院，對于醫(yī)?；鸬倪\行也有所影響。醫(yī)療費用不斷增加，收支矛盾突出，資金的補助不夠及時，醫(yī)療保障救助費往往有醫(yī)?；鹣刃袎|付，保障機制還不健全，醫(yī)?；鹨裁媾R較大的收支問題。醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ俗钪匾谋Ｕ?，但是目前醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督不夠完善，個別經(jīng)辦機構(gòu)基金管理制度不健全，信息網(wǎng)絡(luò)化管理和規(guī)范化結(jié)算報銷補償有待提高，基金的運作流程以及內(nèi)控環(huán)節(jié)還存在不規(guī)范的地方。

（四）監(jiān)管不到位。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度發(fā)展時間較短，定點醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保政策措施不夠完善，個別醫(yī)療機構(gòu)開大處方、人情方，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的行為嚴重影響醫(yī)保資金的正常效果，存在醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費情況，使得醫(yī)療費用增長過快。個別醫(yī)保機構(gòu)存在弄虛作假、違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨?，騙保情況仍然存在，重復(fù)參保的現(xiàn)象也十分突出。個別醫(yī)保機構(gòu)的藥品價格不合理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督力度還不夠，對醫(yī)療衛(wèi)生資源及基金健康運行都有較大影響，監(jiān)管力量有待提高。對醫(yī)藥從業(yè)人員以及職能人員的相關(guān)監(jiān)管條例還不夠完備。社?；鸬墓芾硎蔷用裆鐣Ｕ瞎ぷ髦兄匾囊画h(huán)，目前泰安市的社?；鸸芾碇贫冗€不夠完善，對于基金收支缺乏較為規(guī)范的政策規(guī)定。

三、基本對策

（一）完善醫(yī)?；I資機制

1、探索多元化的資金籌集渠道。財政支持是保證醫(yī)療保險正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，政府對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保應(yīng)持續(xù)性扶持。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如若想維持長久的可持續(xù)發(fā)展離不開穩(wěn)定持續(xù)的居民自愿籌資機制，積極引導(dǎo)居民參保。鼓勵有條件的單位予以參保居民進行一定的幫扶支持。不斷拓寬社會救助渠道，鼓勵捐款等多種方式的發(fā)展，確?；踞t(yī)療保險資金的健康持續(xù)性增長。

2、進一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。目前，醫(yī)療費用不斷增加，居民就醫(yī)需求也不斷增強，同時居民對于醫(yī)療保險的參保積極性較高，籌資標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的上浮空間，需要進一步的提高，在財政補貼逐步提高的基礎(chǔ)上，單位及個人繳費也要適當(dāng)提高，增加醫(yī)?；鹂偭?，不斷提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力，提高參保人員的醫(yī)療保障水平。建立有效的籌資機制，合理籌劃籌資結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)?；鹋c社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)，與醫(yī)療費用自然增長相適應(yīng)，與補償機制相協(xié)調(diào)，積極應(yīng)對人口老齡化等社會問題。

（二）進一步提高補償水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的順利健康發(fā)展需要有完善的補償機制來保障，現(xiàn)今醫(yī)保的補償水平在不斷地提高，但仍然難以滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需要。首先，要健全完善補償機制，對于醫(yī)藥費用支出進行嚴格的把控，減少居民就醫(yī)過程中醫(yī)療資源浪費，避免醫(yī)療資金不合理支出;其次，完善統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄，擴大藥品保障范圍，對于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)藥需求給予良好的保障;最后，因地制宜，根據(jù)泰安市的實際醫(yī)療情況來制定合適的醫(yī)療報銷規(guī)定，有針對性地對泰安市醫(yī)療補償機制進行完善，根據(jù)實際情況適當(dāng)提高醫(yī)療補償水平。

（三）加強監(jiān)督管理。一是建立健全基本醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管體系，加強政府相關(guān)部門和基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的有效監(jiān)管，充分利用社會力量和權(quán)力機關(guān)的監(jiān)督力量，加強對權(quán)利使用、支配以及參與基金管理的相關(guān)部門和人員的監(jiān)督;二是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，降低醫(yī)保體系中信息不對稱現(xiàn)象，充分發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能，明確相關(guān)職責(zé)權(quán)利，完善定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容，細化醫(yī)療保險政策規(guī)定，提高法規(guī)約束力，實行考核制度等管理考核辦法，促進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提高;三是對醫(yī)保機構(gòu)從業(yè)人員和相關(guān)職能人員規(guī)范管理，醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)相互合作、相互監(jiān)督，充分利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，充分利用信息技術(shù)手段，推進信息化管理，提高監(jiān)管能力，不斷完善醫(yī)療保障監(jiān)管體系，對于醫(yī)藥資源浪費、重復(fù)投保以及騙保問題進行有效監(jiān)管。加強人事與各部門之間信息溝通與合作，嚴厲打擊違法亂紀行為，肅清醫(yī)保環(huán)境，為投保人的權(quán)益保駕護航，提高居民醫(yī)療衛(wèi)生保障水平。

（四）完善信息共享機制，促進創(chuàng)新改革新方式。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍更廣，泰安市在將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并過程中的參保人員的整合工作較為復(fù)雜，至今還存在重復(fù)參保以及重復(fù)享受待遇的現(xiàn)象，隨著參保人數(shù)不斷增加，社?；饠?shù)目巨大，如若缺乏有效的信息共享機制，工作效率難以提高。為促進泰安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)性發(fā)展，應(yīng)建立更為有效的信息共享機制，建立參保人員的信息共享機制，減少資源浪費，提高泰安市醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用率，提高醫(yī)保機構(gòu)的辦事工作效率，充分利用信息共享機制，保障社?；鸬慕】颠\行。

在互聯(lián)網(wǎng)新時代下，醫(yī)療保險支付方式也在開展變革，更加便捷、節(jié)約的費用控制機制應(yīng)運而生，推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等支付方式的改革，相關(guān)政策的出臺引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，對醫(yī)療費用支出進行有效控制。泰安市應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，實現(xiàn)參保繳費、信息查詢、待遇發(fā)放等新型服務(wù)模式的建設(shè)，拓展網(wǎng)上“辦事”功能，發(fā)展微信公眾號以及APP等多渠道服務(wù)職能，全方位完善基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)，為參保人提供更為便捷、貼心的保障服務(wù)，推動泰安市醫(yī)保事業(yè)蓬勃發(fā)展。

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