周東亞，李天女，丁重陽(yáng)*(.南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宿遷 3600；.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 009)

脾臟血管豐富，但較少發(fā)生非造血系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移。脾臟轉(zhuǎn)移瘤常源于卵巢癌、肺癌、乳腺癌和惡性黑色素瘤等。卵巢癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率居?jì)D科腫瘤首位。隨著治療手段的完善，卵巢癌患者的生存期不斷延長(zhǎng)。18F-FDG PET/CT在臨床上的廣泛應(yīng)用使卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤的檢出率逐漸提高[1-3]。既往關(guān)于脾臟轉(zhuǎn)移瘤的CT報(bào)道較多見(jiàn)[4-6]，而針對(duì)其18F-FDG PET/CT的報(bào)道多為個(gè)案分析[7-8]。本研究回顧性分析21例卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2016年12月我院診治的21例卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床及18F-FDG PET/CT資料，年齡29～61歲，中位年齡53歲；其中3例于卵巢癌術(shù)前接受18F-FDG PET/CT檢查，18例于術(shù)后接受檢查；原發(fā)灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，包括18例漿液性乳頭狀囊腺癌，1例透明細(xì)胞癌，1例子宮內(nèi)膜樣癌，1例癌肉瘤。21例中，7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)脾臟轉(zhuǎn)移；14例經(jīng)臨床隨訪診斷為脾臟轉(zhuǎn)移。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①治療后原脾臟內(nèi)病灶增大、增多或縮小；②與既往影像學(xué)檢查(包括PET/CT)比較，脾臟內(nèi)為新發(fā)病灶。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biograph 16 HR PET/CT掃描儀，18F-FDG由回旋加速器生產(chǎn)，并通過(guò)自動(dòng)合成模塊自動(dòng)合成，放化純度≥95%。檢查前囑患者禁食6 h以上，控制空腹血糖≤7.0 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量，使患者保持安靜狀態(tài)，60 min后開(kāi)始采集數(shù)據(jù)。先行CT掃描，管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚5.0 mm，層間距5.0 mm；再以3D采集模式行PET數(shù)據(jù)采集，采集范圍自顱底至股骨上段，6～7個(gè)床位，2 分鐘/床位；應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代法重建，最終獲得軸位、冠狀位及矢狀位CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察脾臟病灶的大小、數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、形態(tài)、密度(均勻、不均勻；低、等及高密度)、邊界(清晰、不清晰)及全身其他部位轉(zhuǎn)移情況。沿脾臟病灶邊緣勾畫ROI，由麥迪克斯工作站自動(dòng)獲得病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)，并測(cè)量其最大徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用Pearson相關(guān)分析觀察病灶SUVmax與最大徑的相關(guān)性，r≤0.3為相關(guān)性較差；0.3

2 結(jié)果

21例卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤中，17例為單發(fā)病灶，4例為多發(fā)病灶，共28個(gè)病灶。13個(gè)病灶18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為脾臟內(nèi)類圓形低密度影，其中9個(gè)病灶邊界清晰，4個(gè)病灶邊界不清；4個(gè)最大徑≥4.0 cm的病灶密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)壞死、囊變，9個(gè)病灶(最大徑1.04～3.11 cm)密度均勻，未見(jiàn)壞死、囊變。另外15個(gè)病灶呈類圓形等密度影，邊界不清，密度均勻，平掃CT圖像上不能顯示。28個(gè)病灶均未見(jiàn)出血及鈣化灶。

28個(gè)病灶均呈18F-FDG高攝取。21個(gè)18F-FDG攝取均勻(圖1)；7個(gè)18F-FDG攝取不均勻，其中5個(gè)病灶18F-FDG攝取呈環(huán)狀(圖2)，2個(gè)病灶形態(tài)不規(guī)則。28個(gè)卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax為8.04±3.92，最大徑為(2.23±1.02)cm，SUVmax與腫瘤最大徑呈較高正相關(guān)(r=0.687，P<0.001)。

21例患者中，5例腫瘤僅累及脾臟，PET/CT未見(jiàn)其他部位轉(zhuǎn)移灶；16例腫瘤累及其他部位，6例累及大網(wǎng)膜及肝臟，4例累及大網(wǎng)膜及淋巴結(jié)，2例累及肝臟及淋巴結(jié)，1例累及肝臟、淋巴結(jié)及肺，1例累及大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)及腎上腺，1例累及骨骼及腎上腺，1例累及淋巴結(jié)及肺。

3 討論

脾臟是人體內(nèi)最大的免疫器官，血流豐富，但較少發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，有學(xué)者[9-10]認(rèn)為這可能與其解剖結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系：①脾臟對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞具有一定過(guò)濾和阻抑功能，其免疫監(jiān)測(cè)作用和抗腫瘤免疫活性功能可阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖；②脾臟節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)擠壓惡性腫瘤細(xì)胞，不利于其在脾臟內(nèi)滯留和生長(zhǎng)；③脾臟內(nèi)缺乏淋巴管網(wǎng)，脾臟轉(zhuǎn)移瘤常通過(guò)種植轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移，不能通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移途徑形成轉(zhuǎn)移瘤；④脾動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈呈銳角發(fā)出，且較彎曲，不利于腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脾臟。有學(xué)者[11]提出脾臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的排斥器官之一，腫瘤細(xì)胞在脾臟內(nèi)較難存活，故脾臟轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率較低。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是PET/CT的廣泛應(yīng)用，脾臟轉(zhuǎn)移瘤的檢出率明顯提高，其常見(jiàn)原發(fā)惡性腫瘤為肺癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤和乳腺癌等。Pugalenthi等[12]發(fā)現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為卵巢癌，且其中最多見(jiàn)的病理類型為漿液性乳頭狀囊腺癌。卵巢癌脾轉(zhuǎn)移多發(fā)生在卵巢癌術(shù)后、再次手術(shù)后或化療后，可同時(shí)伴有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移，而孤立性脾臟轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。本組21例卵巢癌患者中，18例為漿液性乳頭狀囊腺癌；28個(gè)病灶中，15個(gè)病灶平掃CT圖像未能顯示，PET圖像顯示為局限性18F-FDG增高灶，提示PET/CT可提高卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤的檢出率。此外，本組16例卵巢癌累及其他部位，其中大網(wǎng)膜(11/21)最多，其次是淋巴結(jié)(9/21)和肝臟(9/21)，僅1例累及骨骼。

圖1 患者女，55歲，卵巢癌肉瘤術(shù)后脾臟轉(zhuǎn)移 A.全身MIP示脾臟內(nèi)18F-FDG攝取增高灶，合并全身多處異常18F-FDG攝取增高灶； B.軸位CT圖像病灶呈等密度而顯示不清； C.軸位PET/CT融合圖像示脾臟內(nèi)病灶呈類圓形，18F-FDG攝取呈均勻性增高，SUVmax為12.3，雙側(cè)腎上腺及全身多處骨骼18F-FDG攝取異常增高灶 圖2 患者女，33歲，卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌脾臟轉(zhuǎn)移 A.全身MIP示脾臟多發(fā)環(huán)狀18F-FDG攝取增高灶，合并全身多處18F-FDG攝取異常增高灶； B.軸位CT圖像示脾臟內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，邊界不清，病灶內(nèi)可見(jiàn)更低密度區(qū)； C.軸位PET/CT融合圖像示脾臟內(nèi)病灶18F-FDG攝取呈環(huán)狀增高，SUVmax為10.5，CT示更低密度區(qū)內(nèi)未見(jiàn)18F-FDG攝取，提示為壞死

張飄塵等[6]報(bào)道，脾臟轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)為類圓形低密度影，邊界清晰或不清晰，增強(qiáng)后病灶呈輕度強(qiáng)化，出現(xiàn)壞死、囊變時(shí)則呈環(huán)形強(qiáng)化。目前脾臟轉(zhuǎn)移瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。Izuishi等[7]報(bào)道1例卵巢癌脾臟孤立性轉(zhuǎn)移瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為低密度影，18F-FDG代謝呈環(huán)狀增高。Lee等[8]報(bào)道1例脾臟轉(zhuǎn)移瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為等密度影，18F-FDG代謝呈均勻性增高，SUVmax為11.2。本組28個(gè)脾臟轉(zhuǎn)移瘤均呈類圓形，PET/CT圖像13個(gè)病灶為低密度影，其中4個(gè)病灶內(nèi)可見(jiàn)壞死、囊變；15個(gè)病灶為等密度影。28個(gè)病灶18F-FDG攝取均呈不同程度增高，SUVmax為8.0±3.9，SUVmax與病灶最大徑呈較高正相關(guān)(r=0.687，P<0.001)，提示腫瘤越大，18F-FDG攝取越高。由于本研究樣本量較小，未分析脾臟轉(zhuǎn)移瘤的18F-FDG攝取與卵巢癌原發(fā)灶病理類型的關(guān)系。

卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤需與脾臟淋巴瘤、脾臟膿腫、脾臟結(jié)核及脾臟血管瘤相鑒別。①脾臟淋巴瘤是脾臟常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，可原發(fā)也可繼發(fā)[13]，病灶內(nèi)壞死、囊變較少見(jiàn)，其18F-FDG攝取程度與其病理類型有關(guān)：脾臟惰性淋巴瘤18F-FDG攝取較低，而脾臟侵襲性淋巴瘤18F-FDG攝取較高；本病常累及其他臟器及淋巴結(jié)，與脾臟轉(zhuǎn)移瘤不易鑒別，但后者多有明確病史，體積較大時(shí)可出現(xiàn)壞死、囊變，常累及大網(wǎng)膜，結(jié)合臨床病史及PET/CT表現(xiàn)有利于鑒別。②脾臟膿腫患者常有感染病史，也可表現(xiàn)為18F-FDG攝取增高，但膿腫病灶周圍?？梢?jiàn)低密度水腫帶，當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體影或氣-液平面時(shí)，可與脾臟轉(zhuǎn)移瘤鑒別。③脾臟活動(dòng)性結(jié)核病灶也可表現(xiàn)為CT低密度、18F-FDG攝取增高，好發(fā)于中青年，常有結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，且常繼發(fā)于肺結(jié)核；而脾臟轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年人，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，累及肺臟較少見(jiàn)；④脾臟血管瘤為脾臟常見(jiàn)的良性腫瘤，其18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為低密度影，18F-FDG攝取無(wú)增高或輕度增高，與脾臟轉(zhuǎn)移瘤在18F-FDG PET/CT顯像上較易鑒別。

綜上所述，卵巢癌脾臟轉(zhuǎn)移瘤較少見(jiàn)，可單發(fā)或多發(fā)，其18F-FDG PET/CT表現(xiàn)具有一定特征， 可為臨床制定治療方案提供參考。