林承宇 陳海鵬 陳凱

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床常見疾病，可引起膝關(guān)節(jié)疼痛及運動功能障礙。隨著病情進展，常影響肢體功能，疼痛無法緩解，往往需要采取手術(shù)治療。因此，改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀、延緩膝關(guān)節(jié)退變的非手術(shù)治療成為近年來研究的熱點之一。主要非手術(shù)治療方法包括健康教育、針灸、針刀、推拿、理療、體外沖擊波等非藥物療法，中藥內(nèi)服和外用、西藥內(nèi)服和注射等藥物療法。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；非手術(shù)治療；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）在臨床上較為常見，其可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，甚至關(guān)節(jié)僵直變形，進而導(dǎo)致功能障礙。隨著社會人口的老齡化發(fā)展，本病的發(fā)病率有顯著升高的趨勢。65歲以上男性的發(fā)病率為60%，女性為70%。目前，KOA的非手術(shù)治療主要有藥物治療和非藥物治療，現(xiàn)將近年來的治療方法綜述如下。

1 非藥物治療

1.1 健康教育 健康教育對KOA患者的治療起著重要作用，卻常常不被臨床醫(yī)師所重視。健康教育的內(nèi)容包括向患者普及與KOA相關(guān)的治療、康復(fù)知識，幫助其正確地進行功能鍛煉，以積極的態(tài)度看待疾病，堅持良好的生活習(xí)慣等，這些措施對患者的康復(fù)具有重要意義。張莉等[1]對KOA患者在住院期間進行健康教育，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、堅持用藥、關(guān)節(jié)功能鍛煉、復(fù)診指導(dǎo)，以及心理疏導(dǎo)等，結(jié)果表明，患者癥狀改善及生活自理能力均較常規(guī)護理患者提高。汪鳳蘭等[2]研究證實，同伴教育比單純患者教育的KOA患者在關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、控制病癥發(fā)展等方面有更明顯的改善，且對于患者情緒情感及社交方面也有積極的支持作用，可提高患者的生活質(zhì)量。劉淑剛等[3]運用透明質(zhì)酸鈉結(jié)合患者教育（包括減少膝關(guān)節(jié)負

重；增加膝關(guān)節(jié)保護，佩戴護膝、使用手杖等；進行正確的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等）治療KOA患者，發(fā)現(xiàn)對改善癥狀、關(guān)節(jié)功能具有良好的治療效果，并對本病的遠期效果作用顯著。徐李鵬等[4]在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，實施延續(xù)性自我管理教育，結(jié)果表明，延續(xù)性自我管理教育可持續(xù)有效降低KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度和改善膝關(guān)節(jié)功能。

1.2 針 灸 基礎(chǔ)研究表明，針灸治療可降低白細胞介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、轉(zhuǎn)化生長因子-β及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量，減緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞，改善膝關(guān)節(jié)功能，從而治療KOA[5]。

1.2.1 單一針刺治療 Meta分析顯示，毫針在改善KOA患者疼痛、活動功能等方面具有優(yōu)勢[6]。熊芳麗等[7]對30例KOA患者行針刺治療，選取膝關(guān)節(jié)局部穴位，遠端取雙側(cè)大杼、腎俞，5次為1個療程，5個療程后患者的疼痛較前緩解，總有效率為93.33%。洪昆達等[8]使用淺針配合委中放血治療KOA患者42例，操作時以刺手將針尖點按在腧穴的皮膚上，用中指指甲在針柄上作上下刮推，取穴為內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里及阿是穴，每日1次，5次為1個療程。結(jié)果顯示，患者血清透明質(zhì)酸（HA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）含量降低，關(guān)節(jié)滑液IL-1、TNF-α及MMP-3的表達受到抑制，疼痛癥狀顯著緩解，并可改善患者臨床癥狀積分，總有效率為92.45%。

1.2.2 針灸綜合治療 溫針灸是毫針留針時針柄上置以艾絨施灸的方法。此法將針刺與艾灸結(jié)合，具有溫通經(jīng)脈、宣暢氣血之作用。葉國平等[9]運用針刺內(nèi)膝眼、外膝眼及足三里，配合施溫針灸法，證實深溫針灸（進針40～45 mm）治療KOA療效優(yōu)于淺溫針灸（進針30～35 mm）及口服氨基葡萄糖，且安全性高。李千[10]采用溫針灸配合中藥治療KOA患者80例，主穴取足三里、血海、陽陵泉及阿是穴，針刺得氣后施溫灸法，結(jié)果顯示，治療組總有效率95.0%，優(yōu)于普通針刺電針組。

然而，目前針灸在KOA治療方面的研究多集中于中短期的療效上，缺乏對遠期療效的隨訪觀察。

1.3 針 刀 針刀是通過切開、松解、鏟剝膝關(guān)節(jié)周圍軟組織治療KOA。研究顯示，KOA患者膝關(guān)節(jié)積液量以及肌骨超聲下滑膜厚度與患者主要癥狀、體征相一致，提示針刀能減少膝關(guān)節(jié)積液量并降低滑膜厚度[11]。王翔等[12]通過針刀經(jīng)筋層松解技術(shù)和組織附著點拉力應(yīng)變處（痛點）松解，在疼痛改善、下蹲屈膝及日常活動方面優(yōu)于針灸治療組；在改善關(guān)節(jié)僵硬及緩解行走痛方面與針灸療效相當(dāng)。孫奎等[13]采用針刀治療KOA患者36例，

每周1次，連續(xù)治療4次，結(jié)果顯示，KOA患者的WOMAC評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分明顯降低。范儀銘等[14]在小針刀治療的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者運動鍛煉，治療后2，4，12周，治療組VAS評分及WOMAC評分均較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。陳文玉等[15]運用針刀三點法松解髕下脂肪墊治療KOA患者40例，5 d治療1次，3次為1個療程，結(jié)果總有效率為94.87%。臨床上常用針刀配合多種方法進行綜合治療可提高療效。馮陽陽等[16]采用溫腎活血方聯(lián)合針刀松解法治療KOA患者30例，結(jié)果總有效率為93.33%，且治療后IL-2、IL-10水平均較治療前降低，表明該方法可減輕機體炎性反應(yīng)。張靜等[17]運用針刀松解聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA患者30例，結(jié)果表明，短期內(nèi)可緩解膝部疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能，但該方法的療效會隨時間延長而逐漸減退。

1.4 理 療 常用的理療方法包括磁療、電療、超聲波、微波電療法、紅外線照射、中藥離子導(dǎo)入等，具有患者依從性好、操作便捷、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。

1.4.1 電針 李敏等[18]使用電針配合外敷威靈仙浸膏治療KOA患者142例，結(jié)果表明，患者的MMP-1陽性率及IL-1β含量明顯降低，HA明顯升高，VAS評分及WOMAC評分降低，總有效率為97.2%。

1.4.2 紅外線照射 耿捷[19]在口服桃仁膝康丸的基礎(chǔ)上配合TDP治療儀治療KOA患者60例，能顯著緩解KOA患者疼痛，總有效率為93.33%。

1.4.3 超聲療法 楊燁等[20]研究顯示，超聲療法能降低KOA患者的疼痛評分（標準化均值差為-0.51，95%CI =[-0.68，-0.33]，P = 0.05），且合并的結(jié)果未見明顯的異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2 = 33%），表明超聲療法對緩解KOA患者的疼痛癥狀具有明顯作用。

1.4.4 微波電療法 李麗等[21]通過微波電療法配合懸吊運動療法治療KOA患者26例，發(fā)現(xiàn)能改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能評價量表（HSS）評分，緩解疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能。

1.4.5 中藥離子導(dǎo)入 王東梅等[22]采用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合熏蒸法治療KOA患者30例，結(jié)果顯示，患者肢體功能恢復(fù)的效果顯著。同時，在肢體功能恢復(fù)方面，熏蒸法與中藥離子導(dǎo)入法的療效相當(dāng)。

1.5 耳 針 黃利剛等[23]采用口服塞來昔布配合耳穴療法治療KOA患者30例，選取交感、神門及皮質(zhì)下兩側(cè)各3個穴位，配合相關(guān)的膝關(guān)節(jié)穴位，連續(xù)治療4周后，記錄VAS及HSS評分，結(jié)果顯示，口服塞來昔布配合耳穴療法能更有效地緩解KOA患者疼痛，并改善膝關(guān)節(jié)功能。

2 藥物治療

2.1 西 藥 目前，運用于KOA治療的西藥主要為非甾體抗炎藥、軟骨保護劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、玻璃酸鈉，及糖皮質(zhì)激素等。

2.1.1 非甾體抗炎藥 目前，運用最為普遍，對KOA的疼痛具有明顯緩解作用；但容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。相較于傳統(tǒng)非甾體抗炎藥，選擇性氧化酶-2抑制劑的胃腸道反應(yīng)更小，但有增加心血管疾病的風(fēng)險[24]。

2.1.2 軟骨保護劑 常用軟骨保護劑主要有硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖、他汀類藥物、雙醋瑞因、降鈣素及維生素等。臨床試驗表明，結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖制劑對KOA患者的疼痛癥狀及功能改善有效，并且證明可預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化[25]。此外，他汀類藥物被證實可以降低KOA的發(fā)病率，并延緩KOA患者的病情進展[26]。

2.1.3 玻璃酸鈉注射液 玻璃酸鈉注射液的成分主要為透明質(zhì)酸鈉，具有潤滑關(guān)節(jié)面的作用，可抑制炎性反應(yīng)，促進軟骨愈合和再生，從而延緩軟骨退變[27]。然而，顧新豐等[28]研究表明，對于累及脛股關(guān)節(jié)的中重度KOA、存在Ⅱ度及Ⅱ度以上關(guān)節(jié)積液、骨挫傷患者，則要慎重選擇透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射。

2.1.4 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用明顯，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹；但可引起軟骨損害，因此不宜反復(fù)使用。

2.2 中 藥 中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬“痹證”范疇。肝腎不足、正氣虧虛為本病發(fā)生的主要病因，風(fēng)寒濕邪入侵、痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標，即“本痿標痹”。正如《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！蹦壳?，本病的中醫(yī)藥治療尚無統(tǒng)一標準，辨證分型各異，臨床多以活血通絡(luò)、補益肝腎之中藥為主。Meta分析提示，與非甾體抗炎藥相比，補腎活血中藥具有更高的總有效率（RR = 1.10，95%CI = [1.06，1.15]，P < 0.000 01）和臨床控制率（RR = 1.48，95%CI = [1.19，1.84]，P = 0.000 3），更低的胃腸道不良反應(yīng)（RR = 0.18，95%CI = [0.09，0.35]，P < 0.000 01）[29]。與此同時，中藥在治療KOA的方法上也不盡相同。

2.2.1 中藥熏洗 陳海鵬等[30-34]使用膝痛消熏洗方（藥物組成：入骨丹10 g、牛入石8 g、伸筋草30 g、防風(fēng)15 g、荊芥15 g、透骨草30 g、艾葉

15 g、紅花10 g、五加皮10 g、制川烏5 g。水煎外洗）治療KOA患者263例，結(jié)果治療后患者疼痛癥狀緩解明顯，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2.2.2 中藥口服聯(lián)合外用 唐林[35]使用內(nèi)服獨活寄生湯聯(lián)合局部中藥熏蒸治療KOA患者35例，治療后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分較治療前顯著提高。鄒忠等[36]使用中藥穴位敷貼（藥物組成：川烏15 g、草烏15 g、威靈仙15 g、干姜9 g、桂枝9 g、羌活15 g、獨活15 g、千年健15 g、懷牛膝15 g、川芎15 g、秦艽15 g、骨碎補15 g。研極細末，用醋、麻油混調(diào)，搓揉成團狀）犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉及鶴頂穴，結(jié)果能改善KOA中醫(yī)癥候群，緩解KOA患者的疼痛、僵硬等癥狀，提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于雙氯芬酸鈉腸溶片。

2.2.3 中藥外敷 楊利等[37]將82例KOA患者隨機分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組采用中藥外敷治療（藥物組成：寬筋藤60 g，獨活、赤芍、桂枝、紅花各20 g，姜黃、生梔子、桃仁、五靈脂、防風(fēng)各25 g，大黃、當(dāng)歸、劉寄奴、牛膝、威靈仙各30 g。上藥細研為末，使用時加適量水煮加醋調(diào)成糊狀，裝于紗布藥袋內(nèi)，乘熱外敷于患處，24 h換藥1次，2周為1個療程），對照組采用常規(guī)西藥治療。結(jié)果治療后，觀察組VAS評分低于對照組（P < 0.05），并可改善患者臨床疼痛癥狀。

綜上可知，中藥在治療KOA方面具有確切療效。但由于納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量不甚理想，且缺乏對遠期療效的隨訪觀察，中藥治療KOA方面的研究仍亟需更多高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗予以支持。

3 沖擊波治療

3.1 沖擊波治療的發(fā)展 體外沖擊波療法（ESWT）是利用機械波進行能量轉(zhuǎn)換和傳遞，造成不同密度組織之間產(chǎn)生梯度差及扭轉(zhuǎn)力，并形成空化效應(yīng)，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。ESWT在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用早期主要用于肌腱的鈣化性病變和骨不連等的治療；但隨著ESWT在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，拓展了其在骨傷科領(lǐng)域的治療適應(yīng)證，特別是在治療骨骼肌系統(tǒng)疾病方面發(fā)揮著重要作用。

3.2 ESWT治療的作用機制及應(yīng)用 近年來的基礎(chǔ)研究顯示，ESWT可降低兔膝關(guān)節(jié)MMP蛋白及IL-1β、TNF-α等多種炎性因子的水平，從而改善兔膝軟骨細胞的修復(fù)能力和重塑作用[38-41]。王樸等[42]研究表明，ESWT可提高軟骨下骨礦物質(zhì)密度，降低關(guān)節(jié)軟骨中MMP-1、MMP-3和TIMP-1基因表達，減輕兔KOA的軟骨損傷和軟骨下骨硬化。黃志明等[43]的研究證實，IL-32具有誘導(dǎo)炎性細胞因子釋放的作用，在KOA的發(fā)病過程中起重要作用，并與疾病的嚴重程度相關(guān)。

臨床研究表明，在治療早中期KOA方面，ESWT的近期臨床療效明確。衛(wèi)元璋等[44]在實時超聲引導(dǎo)下，使用針刀“縱疏橫剝法”選擇性松解膝關(guān)節(jié)周圍的粘連和瘢痕，并配合ESWT治療，每周1次，3次為1個療程。結(jié)果顯示，治療后患者的VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。劉彧等[45]使用ESWT療法治療中老年女性KOA患者33例，結(jié)果顯示，ESWT療法能降低患者VAS評分，改善關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于口服氨基葡萄糖。鄺高艷等[46]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)服加味獨活寄生合劑配合ESWT可減輕KOA患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

4 討 論

近年來，針灸治療KOA的研究呈現(xiàn)增加的趨勢；但大多以療效總結(jié)為主，采用隨機對照的臨床研究仍較為不足。針灸治療KOA的臨床應(yīng)用和水平有所提高，不僅需要臨床療效觀察，更要依賴于高質(zhì)量的臨床研究提供有說服力的臨床證據(jù)。

另一方面，ESWT作為一種新型的治療方法應(yīng)用于臨床，目前的研究證實了其對KOA具有良好療效。對于早中期KOA患者來說，ESWT不失為一種可取的選擇。但ESWT在延緩關(guān)節(jié)軟骨退變及阻止患者病情進展等方面，還需要更長時間的研究。關(guān)于ESWT治療KOA的雙盲、前瞻、多中心臨床試驗報道仍然較少，同時，ESWT治療的頻率、強度、時間等參數(shù)尚需進一步研究。

KOA的治療目前尚無特效療法，非手術(shù)治療為近來的研究熱點之一。KOA的危險因素主要有患者的年齡、性別、肥胖指數(shù)、遺傳因素，及營養(yǎng)的攝入，因此，在KOA早期應(yīng)注重患者教育，同時配合中藥內(nèi)服與外用、針灸、針刀、推拿、ESWT治療及理療和西藥治療，延緩病程進展；中期臨床癥狀較為明顯，應(yīng)采用非藥物療法和藥物療法綜合治療；晚期膝關(guān)節(jié)嚴重退變，各項臨床癥狀加重，在非手術(shù)治療無效的情況下可采用手術(shù)治療，必要時進行膝關(guān)節(jié)置換。

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