徐勝東 韓冰瑩 劉愛民

【摘 要】 劉愛民教授治療銀屑病，臨證堅(jiān)持整體觀和辨證論治，注重審證求因，不拘泥于證型表象，探究深層病因病機(jī)，在經(jīng)典辨證體系基礎(chǔ)上細(xì)化病因病機(jī)，延伸經(jīng)典辨證體系，并基于該體系論治銀屑病關(guān)節(jié)炎，療效顯著?，F(xiàn)從銀屑病關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)認(rèn)識(shí)、銀屑病辨證體系、堅(jiān)持整體觀念異病同治、堅(jiān)持辨證論治審證求因、用藥有專功標(biāo)本同治等方面闡述劉愛民教授論治銀屑病關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)和思路。

【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎；辨證論治；病因；治療經(jīng)驗(yàn)；劉愛民

劉愛民教授是河南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，始終堅(jiān)持“天-地-人”的整體觀和辨證論治思想，對(duì)多種常見慢性皮膚病及變證，如關(guān)節(jié)病型銀屑病等，有獨(dú)到見解，臨床證明有效。

關(guān)節(jié)病型銀屑病又名銀屑病關(guān)節(jié)炎，除有銀屑病的損害外，患者還發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，關(guān)節(jié)表現(xiàn)往往伴皮膚癥狀加重或減輕[1]。關(guān)節(jié)炎在銀屑病患者中發(fā)生率為6%～8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非銀屑病患者的發(fā)病率[1]。筆者在此對(duì)劉愛民教授基于銀屑病辨證體系論治銀屑病關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 銀屑病關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)認(rèn)識(shí)概述

銀屑病的發(fā)病機(jī)制至今未完全清楚，存在遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌，及藥物誘發(fā)等多種病因?qū)W說，而銀屑病關(guān)節(jié)炎又是與銀屑病皮損合并存在的炎癥性關(guān)節(jié)病，近年研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制更與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，免疫介導(dǎo)在發(fā)病和骨質(zhì)破壞上發(fā)揮重要作用[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎沒有明確的記載，多從“白疕”和“痹證”兩個(gè)方面論述，如《外科證治全書》記載：“皮膚瘙癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥，坼裂，血出痛楚?！薄吨T病源候論》云：“風(fēng)濕邪氣，客于腠理……若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沉入深，為干癬也?！北砻縻y屑病多與風(fēng)濕毒燥相關(guān)?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北砻髁岁P(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈凡C(jī)十九條，有云：“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）；諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！睂?duì)認(rèn)識(shí)本病也有指導(dǎo)作用。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎論述不多，趙炳南等[3]認(rèn)為本病系風(fēng)濕毒熱痹阻經(jīng)絡(luò)所致。劉愛民教授基于中醫(yī)學(xué)理論和西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究成果，認(rèn)為銀屑病與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)。關(guān)節(jié)炎是銀屑病關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，具有病因病機(jī)的延續(xù)性和發(fā)展性。銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生多與情志相關(guān)，影響氣機(jī)，氣滯則易化火；或飲食不節(jié)，脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化火，內(nèi)生血熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)病。病久則耗傷陰血，化燥生風(fēng)，氣血凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)，日久可進(jìn)一步致血瘀。在此基礎(chǔ)上，感風(fēng)濕毒熱或氣血失和，經(jīng)絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)，則生關(guān)節(jié)痹證。綜上所述，劉愛民教授認(rèn)為，銀屑病關(guān)節(jié)炎的辨證論治可以在銀屑病的辨證體系下進(jìn)行異病同治，但要注意藥方臨證加減。

2 銀屑病辨證體系概述

20世紀(jì)70年代，趙炳南首先提出銀屑病的3型辨證，即血熱型、血燥型、血瘀型。劉愛民教授在銀屑病經(jīng)典的辨證體系基礎(chǔ)上挖掘發(fā)病的深層病因病機(jī)，延伸細(xì)化3型辨證，并提出對(duì)應(yīng)證型的主方，筆者認(rèn)為這一思路更符合《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“治病必求于本”的思想。如血熱證，劉愛民教授認(rèn)為，此證的血熱很多時(shí)候仍為表象，觀察發(fā)現(xiàn)血熱多源于風(fēng)熱蘊(yùn)毒、積熱入血、肝經(jīng)郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)入血分等，治療上則在涼血基礎(chǔ)上祛風(fēng)、解毒、疏肝、除濕等。如血燥證，劉愛民教授認(rèn)為，此證的燥只是結(jié)果，很多時(shí)候單純滋陰潤(rùn)燥療效不佳，觀察發(fā)現(xiàn)血燥多來源于熱耗陰血、血虛逢熱化燥、氣血兩虛、郁熱留滯等，治療上則在滋陰潤(rùn)燥基礎(chǔ)上清熱涼血、養(yǎng)血清熱、補(bǔ)氣養(yǎng)血活血等。如血瘀證，劉愛民教授認(rèn)為，此證的瘀不是本，單純活血化瘀治標(biāo)不治本，觀察發(fā)現(xiàn)血瘀來源于血熱日久而瘀、陰血虧虛郁熱留滯等，治療上則在活血化瘀基礎(chǔ)上涼血、滋陰養(yǎng)血等。劉愛民教授總結(jié)大量病例后發(fā)現(xiàn)經(jīng)典3型之外的證型，如外寒內(nèi)熱證和陽虛外寒證兩型。外寒內(nèi)熱證，劉愛民教授稱之為寒包火證，擬麻防犀角地黃湯為方，發(fā)散表寒，清除內(nèi)熱，臨床療效顯著。形成了“因-證-法-方”一體的銀屑病辨證論治體系[4]。劉愛民教授認(rèn)為，銀屑病的辨證體系可以進(jìn)一步完善，希望中醫(yī)同道更多地參與到本病的病因病機(jī)挖掘中，進(jìn)一步提高臨床療效，并認(rèn)為銀屑病的辨證論治體系是銀屑病關(guān)節(jié)炎的辨治基礎(chǔ)。

3 堅(jiān)持整體觀念，異病同治

劉愛民教授非常重視人身的小整體和人與自然的大整體觀，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！鼻迥┟t(yī)石壽堂《醫(yī)原》云：“人稟陰陽五行之氣，以生于天地間，無處不與天地合?！便y屑病關(guān)節(jié)炎不能單純地認(rèn)為銀屑病和關(guān)節(jié)炎是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，按照中醫(yī)診斷理論，司外揣內(nèi)，外在的皮損和關(guān)節(jié)紅腫的表現(xiàn)，一定存在共同的病機(jī)，這也符合中醫(yī)整體觀，應(yīng)堅(jiān)持異病同治。“異病同治”思想[5]源于《內(nèi)經(jīng)》，確立于張仲景的《傷寒雜病論》，主要思想就是堅(jiān)持整體辨證，對(duì)證治療。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在類風(fēng)濕因子、臨床表現(xiàn)及受累關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)上存在明顯差異[2，6]，表明銀屑病關(guān)節(jié)炎是與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎癥，辨證論治不能偏離銀屑病，應(yīng)堅(jiān)持異病同治，堅(jiān)持尋常型銀屑病的辨證論治思路，遣方組藥，不拘泥于皮損，也不只關(guān)注關(guān)節(jié)病癥，更不能分開治療。

4 堅(jiān)持辨證論治，審證求因

劉愛民教授臨證注重思考，在整體觀的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持辨證論治，提出了皮膚病的整體調(diào)節(jié)療法。他認(rèn)為，皮膚病在皮毛，卻與整體密切相關(guān)，復(fù)雜程度不亞于內(nèi)科雜病。銀屑病關(guān)節(jié)炎就是尋常銀屑病的變證，可能皮損和關(guān)節(jié)癥狀變證不符，局部與整體變證不符，這時(shí)候要堅(jiān)持原有辨證體系和思路不變，兼顧他證。如皮損為血燥，遵照變證辨證體系，審查病因?yàn)闅庋獌商?，郁熱留滯，理?dāng)圣愈湯加梔子、紫草等成方；而關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫伴疼痛，符合濕熱阻絡(luò)證，此時(shí)要在圣愈湯基礎(chǔ)上加清熱除濕、通利關(guān)節(jié)的藥物。

5 用藥有專功，標(biāo)本同治

劉愛民教授在診治銀屑病關(guān)節(jié)炎時(shí)善于運(yùn)用蟲類藥以及土茯苓、雷公藤等藥物。蜈蚣擅通經(jīng)絡(luò)、攻毒散結(jié)，現(xiàn)代研究具有消炎鎮(zhèn)痛、改善免疫等作用。全蝎有祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之功，現(xiàn)代研究表明，其對(duì)多種疼痛具有很好的鎮(zhèn)痛作用[7]。蜈蚣和全蝎兩味蟲藥，劉愛民教授常常用于多種皮膚疾病中，如濕疹、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等。在銀屑病關(guān)節(jié)炎中，使用這兩味藥主要是起到祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用。

劉愛民教授認(rèn)為，對(duì)于關(guān)節(jié)炎，特別是銀屑病關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，土茯苓不可或缺，此藥善于除濕通絡(luò)，清熱消腫，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其乙酸乙酯部位具有很好的消炎鎮(zhèn)痛作用[8]。在關(guān)節(jié)癥狀明顯時(shí)，雷公藤也是不可或缺的良藥，通絡(luò)活血之功效較強(qiáng)，其活性成分雷公藤甲素通過多種途徑發(fā)揮免疫抑制作用及抗炎活性，進(jìn)而被用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他自身免疫病[9]；雖然有不良反應(yīng)，但只要運(yùn)用合理，使用時(shí)間不長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)即可減量，復(fù)查肝功能，必要時(shí)及時(shí)停藥，安全是可以保證的。

6 病案舉例

患者，男，28歲，2017年3月12日以全身鱗屑性紅斑伴關(guān)節(jié)腫脹疼痛4年為主訴就診?；颊?年前全身出鱗屑性紅斑，曾去多家醫(yī)院診治，口服阿維A、雷公藤多苷片等，療效不佳。就診時(shí)，皮損以四肢較為嚴(yán)重，指、趾關(guān)節(jié)腫脹，踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛。舌紅，苔薄白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：白疕合痹證（濕熱阻絡(luò)、血熱蘊(yùn)毒型）。治則：除濕清熱，涼血解毒。方藥：土茯苓20 g、陳皮9 g、梔子15 g、水牛角（先煎）30 g、赤芍15 g、紫草20 g、蜈蚣2條、雷公藤（先煎）20 g、凌霄花15 g、通草9 g。皮損外用糖皮質(zhì)激素、維A酸、尿囊素等聯(lián)合NB-UVB照射治療。

2017年3月30日二診，患者皮損減輕，關(guān)節(jié)癥狀如前，舌紅，苔黃厚膩，脈同前，原方加厚樸10 g、忍冬藤30 g、生薏苡仁30 g，連續(xù)服用2周。

2017年4月17日三診，患者皮損明顯減輕，關(guān)節(jié)癥狀改善不明顯，劉愛民教授堅(jiān)持認(rèn)為病因病機(jī)分析合理，辨證準(zhǔn)確，繼續(xù)守方服藥2周。

2017年5月6日四診，皮損基本消退，關(guān)節(jié)癥狀有所減輕，出現(xiàn)脈弱，原方加生黃芪15 g益氣扶正，繼續(xù)服用21 d。皮損基本消退，指、趾、腕、踝關(guān)節(jié)腫痛消失，原方繼續(xù)服用1個(gè)月余，鞏固療效，隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：關(guān)節(jié)型銀屑病診療以辨證體系為指導(dǎo)，審證求因。該患者符合辨證體系中血熱證的濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱入血分，以趙炳南除濕解毒湯合犀角地黃湯為主方，結(jié)合辨證遣方組藥，加用土茯苓、雷公藤祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)，清熱消腫。

7 小 結(jié)

劉愛民教授對(duì)銀屑病的辨證體系進(jìn)行細(xì)化延伸，注重進(jìn)一步探求病因病機(jī)，明顯提高了臨床治愈率。筆者通過對(duì)劉愛民教授治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的病案進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)他仍在細(xì)化的辨證體系基礎(chǔ)上隨癥加減，并堅(jiān)持整體觀和辨證論治思想，善于運(yùn)用蟲類藥及祛風(fēng)濕止痛藥標(biāo)本兼治。劉愛民教授辨證論治銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)即：①不忘銀屑病的辨證論治體系；②堅(jiān)持整體觀念，異病同治；③堅(jiān)持辨證論治，審證求因；④用藥有專功，善用抗風(fēng)濕藥，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本同治。劉愛民教授還指出，對(duì)于病情嚴(yán)重，中藥不能及時(shí)控制癥狀的患者，要及時(shí)運(yùn)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的西藥，如免疫抑制劑，抑制病情的快速發(fā)展，特別是阻止其對(duì)關(guān)節(jié)的破壞，減少日后的致殘率。

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