朱豐林 甘建平 王莎莎 戴敏 李成蔭

【摘 要】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是與高尿酸血癥密切相關(guān)的代謝性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“濕熱痹”等范疇。在清利濕熱之法中配以甘溫益氣之藥，可取得較好的臨床療效，其理論基礎(chǔ)在于，濕濁漫生、清陽(yáng)郁遏，釀蘊(yùn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”，甘溫除熱法通過(guò)甘溫補(bǔ)中、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、清除病理產(chǎn)物，從而提高療效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；甘溫除熱；氣機(jī)下陷

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種嘌呤代謝紊亂致使體內(nèi)尿酸水平升高至過(guò)飽和的狀態(tài)，進(jìn)而以晶體形式析出并沉積至關(guān)節(jié)等部位刺激局部，產(chǎn)生紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)的疾病[1]。下肢中足第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)常累及的部位。高尿酸血癥是本病的發(fā)作基礎(chǔ)。中醫(yī)對(duì)于高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)集中在“血中濕濁壅盛”的范疇內(nèi)，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多屬中醫(yī)學(xué)“濕熱痹”。對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多集中在“濕熱之邪痹阻肢體經(jīng)絡(luò)”等方面，治療上多采用清熱利濕泄?jié)帷⑼ńj(luò)止痛之法[2]。臨床上常見(jiàn)許多高尿酸血癥患者終生未發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，且患者之間觸發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作血尿酸閾值差異較大。在較低水平的血尿酸狀態(tài)下，某些患者仍反復(fù)發(fā)作，且常因飲食失節(jié)、勞倦過(guò)度而誘發(fā)。由此筆者認(rèn)為，一些痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的病機(jī)中存在清陽(yáng)郁遏、托舉無(wú)力、濕濁下陷一面，故在清利濕熱之法中加入甘溫益氣之藥，常配合黃芪、白術(shù)、炙甘草可快速消退腫痛，從而縮短病程，并在一定程度上減少?gòu)?fù)發(fā)，在客觀上形成甘溫除熱的結(jié)果[3-4]。但對(duì)于其中的理論機(jī)制，尚待進(jìn)一步挖掘。筆者嘗試從甘溫除熱的理論出發(fā)，追根溯源，闡釋其中的理論基礎(chǔ)。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”的成因與特點(diǎn)

1.1 飲食失節(jié)、勞倦過(guò)度是誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”外在因素 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作與飲食失節(jié)有著密切的關(guān)系，大量飲酒及高嘌呤飲食常常是發(fā)作的誘因。有研究表明，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者中，發(fā)作前飲酒者占47.01%，發(fā)作前高嘌呤飲食者占52.14%[5]。飲酒及高嘌呤飲食可迅速升高血尿酸的水平，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作與血尿酸水平呈正相關(guān)。較高水平的血尿酸以尿酸鹽晶體析出，沉積在局部關(guān)節(jié)或者組織中，則引發(fā)局部炎癥風(fēng)暴，從而導(dǎo)致紅、腫、熱、痛的炎癥狀態(tài)。正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》所說(shuō)：“膏粱之變，足生大疔。”又如《景岳全書(shū)·腳氣》中認(rèn)為：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦，寒邪與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！盵6]飲食失節(jié)是誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”的外在因素。

另外，臨床研究表明，經(jīng)常感覺(jué)疲勞及作息不規(guī)律者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)要升高0.605倍和1.645倍[7]，其可能的解釋為疲勞和作息不規(guī)律是兩個(gè)相關(guān)的因素。作息不規(guī)律可以使疲勞進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致機(jī)體能量代謝紊亂，形成機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化以及代謝產(chǎn)物堆積，最終影響到尿酸代謝，促發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。正如《諸病源候論》中所說(shuō)：“勞傷之人陰陽(yáng)俱虛，經(jīng)絡(luò)脈澀，血?dú)獠焕??！薄疤搫趽p血耗髓，故傷筋骨也?！盵8]所以無(wú)論西醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)都認(rèn)為勞倦過(guò)度是引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要因素。

1.2 濕濁壅盛是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”形成的內(nèi)在病理基礎(chǔ) 高尿酸血癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的基礎(chǔ)，臨床上高尿酸血癥多見(jiàn)于形體肥胖、久食肥甘厚膩、舌胖苔膩人群。根據(jù)體質(zhì)辨證，中醫(yī)學(xué)對(duì)于高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)，主要?dú)w于濕濁壅盛。濕濁壅盛久滯脈中，久病亢盛成毒入絡(luò)，則蘊(yùn)釀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”，如《張氏醫(yī)通》所言：“肥人肢節(jié)病，多是風(fēng)濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏梁厚味。”故濕濁壅盛是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”形成的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。

1.3 清陽(yáng)郁遏、濕濁下注是部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”的病機(jī)核心 雖然飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度以及濕濁壅盛均為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的因素，但僅有這些因素并不足以導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。以飲食失節(jié)為例，食物約占到人體尿酸來(lái)源的20%，人體內(nèi)源性尿酸生成卻占到了80%[9]。高嘌呤飲食雖然可以升高人體的血尿酸水平，反之低嘌呤飲食可降低人體血尿酸水平，但是完全低嘌呤飲食或者無(wú)嘌呤飲食卻不能完全糾正高尿酸血癥，所以飲食失節(jié)僅為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誘發(fā)和加重的原因，而非導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接原因[10]。再如高尿酸血癥的濕濁壅盛證，相同水平的高尿酸血癥，在不同人群發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的概率并不一致。如家系痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者比散發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作尿酸閾值更低，另外臨床上許多高尿酸血癥患者終生無(wú)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作[11]。所以，僅僅濕濁壅盛也無(wú)法導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接發(fā)生。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”為濕濁下注形成的瘀積之熱，濕濁得以下注在于清陽(yáng)被濕濁所郁遏、氣機(jī)下陷、托舉無(wú)力；故清陽(yáng)郁遏、濕濁下注才是釀蘊(yùn)部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”的病機(jī)核心。而飲食不節(jié)及勞倦過(guò)度在客觀上扣動(dòng)了濕濁下注的扳機(jī)。濕濁壅盛是濕濁下注的基礎(chǔ)，只有濕濁壅盛從量變引起質(zhì)變，濕濁郁遏清陽(yáng)、氣機(jī)下陷，濕濁才得以下注。飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度以及濕濁壅盛引發(fā)部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”的根基在于脾胃之氣受損。

2 甘溫除熱法源流及內(nèi)涵

2.1 甘溫除熱法的源流 甘溫除熱法相關(guān)理論起源于春秋，發(fā)展于東漢，成熟于金元，包括張仲景及李杲在內(nèi)，都對(duì)該法的創(chuàng)立做出了巨大的貢獻(xiàn)。如《內(nèi)經(jīng)》提出“勞者溫之”“損者益之”“熱淫于內(nèi)，甘以瀉之”?！秲?nèi)經(jīng)》提出理論性的指導(dǎo)，但未示明方藥，到了張仲景時(shí)代則完備了理法方藥。如《金匱要略》提出：“在虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”而到了李東垣時(shí)代，甘溫除熱法則得到極大發(fā)展。“陰火論”使甘溫除熱法得到明確闡述，如《脾胃論》所述：“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\。火與元?dú)鈨刹涣?，一勝一?fù)。脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位?！倍a(bǔ)中益氣湯創(chuàng)立則標(biāo)志著甘溫除熱法的成熟。補(bǔ)中益氣湯是今人推崇的甘溫除熱首方，以李杲原意，脾胃虛弱，清氣不升，谷氣下流；谷氣下流則下焦陰火被擾，反得上乘陽(yáng)位。只有通過(guò)甘補(bǔ)溫運(yùn)，才能使清陽(yáng)升發(fā)，陰火收斂。

2.2 甘溫除熱法的內(nèi)涵 甘溫除熱法是近現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)，關(guān)于其內(nèi)涵的討論非常廣泛，目前在甘溫除熱法立方結(jié)構(gòu)上已達(dá)成共識(shí)，應(yīng)該包括以下3個(gè)方面：①甘溫補(bǔ)中；②調(diào)節(jié)氣機(jī)升降；③清除致“熱”的病理產(chǎn)物[12]。這3個(gè)方面又相輔相成，甘溫補(bǔ)中有利于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，氣機(jī)升降有序則有利于病理產(chǎn)物的清除，而病理產(chǎn)物的清除又會(huì)進(jìn)一步幫助調(diào)節(jié)氣機(jī)，脾氣復(fù)元。通過(guò)補(bǔ)中、調(diào)氣及清除病理產(chǎn)物，從而達(dá)到甘溫除熱的目的。但甘溫除熱法并非適用于一切熱證。李東垣認(rèn)為：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱?！庇纱丝梢?jiàn)，甘溫之法所除之“熱”在李東垣看來(lái)包含如下特征：①非因外感直接所誘發(fā)；②熱象包含氣機(jī)郁閉特征，脾胃虛弱、谷氣下流是郁熱常見(jiàn)來(lái)源。而在李東垣看來(lái)飲食失節(jié)、勞倦過(guò)度則又是脾胃虛弱、谷氣下流的常見(jiàn)誘因。正如《脾胃論》所述：“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之而生大熱?！?/p>

3 甘溫所除之“熱”與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”的契合性

部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”為清陽(yáng)郁遏，濕濁下注所瘀積而成，常因飲食不節(jié)及勞倦過(guò)度而誘發(fā)。所以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”非外感諸邪所產(chǎn)生，而是由于清陽(yáng)郁遏，氣機(jī)下陷，濕邪下注瘀積而成，故亦包括氣機(jī)郁閉的特征。脾胃虛弱是氣機(jī)下陷、濕邪下注的潛在基礎(chǔ)，飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度則通過(guò)傷損脾胃誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”。無(wú)論從痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”誘發(fā)的病因，還是其病機(jī)來(lái)看，均契合甘溫所除之“熱”的特征，甘溫之法得以清除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“熱”，在于通過(guò)甘溫補(bǔ)中、健脾和中、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，并清除病理產(chǎn)物來(lái)實(shí)現(xiàn)。

4 甘溫除熱法在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中的方藥選擇

如前文所述甘溫除熱法的結(jié)構(gòu)中包括3個(gè)方面，師其法而不拘于其方，那么具體到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療之中，針對(duì)于清陽(yáng)不升，濕濁下注釀生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之熱，那么擬方立法的過(guò)程中應(yīng)該包括益氣升陽(yáng)、升清降濁、清熱利濕3個(gè)層次。故筆者選擇四神煎及四妙湯加減，基本方為黃芪、白術(shù)、薏苡仁、川牛膝、黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、金銀花、石斛、炙甘草等。方中黃芪甘溫補(bǔ)中，益氣升陽(yáng)；白術(shù)、川牛膝升清降濁，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降；黃柏、金銀花和石斛清除濕濁瘀積之熱；蒼術(shù)、土茯苓及薏苡仁則除濕泄?jié)崆宄±懋a(chǎn)物。同時(shí)，考慮到“清陽(yáng)郁遏”是釀“熱”重要因素，常在上方中加入連翹，清熱同時(shí)又可透達(dá)解郁。全方統(tǒng)籌，故奏甘溫除熱之功。

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