張 震 李永翔 周玉良

胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors, GSTs)是一類起源于胃黏膜下中胚葉間葉組織的間質(zhì)細(xì)胞腫瘤[1]，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中很少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，且多數(shù)具有完整包膜，病變局限，外科手術(shù)治療是目前無(wú)轉(zhuǎn)移GSTs的唯一根治手段[2]。

以內(nèi)窺鏡技術(shù)(胃鏡和腸鏡)和腹腔鏡技術(shù)為核心的微創(chuàng)化診斷和治療已然成為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于微小的黏膜下病灶，內(nèi)窺鏡治療具有檢出率高、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)[3]；對(duì)于較大的深層病灶，腹腔鏡手術(shù)具有保證病灶切除完整性、操作視野清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[4-5]。然而，單純應(yīng)用內(nèi)窺鏡或腹腔鏡技術(shù)在GSTs的治療上都存在著各自的局限性，將腹腔鏡和內(nèi)窺鏡相結(jié)合的雙鏡聯(lián)合技術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)充分發(fā)揮了二者各自的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單一技術(shù)不足，進(jìn)一步拓展了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域[6-7]。雙鏡聯(lián)合技術(shù)已經(jīng)成為胃腸外科微創(chuàng)技術(shù)的新熱點(diǎn)，其臨床應(yīng)用的安全性和療效仍待探討。本研究收集2014年1月至2016年6月單純胃鏡、單純腹腔鏡及雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者共136例，現(xiàn)對(duì)其治療結(jié)果進(jìn)行如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療胃間質(zhì)瘤患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均接受胃鏡、腹部CT及超聲胃鏡等檢查,術(shù)后病理和免疫組化測(cè)定CD117、CD34、SMA、Ki-67、DOG-1、S-100等相關(guān)指標(biāo)，證實(shí)為胃間質(zhì)瘤;②均為初次手術(shù)患者;③患者或/和家屬知情并簽訂手術(shù)同意書;④臨床及隨訪資料完整。采用雙鏡聯(lián)合44例(雙鏡聯(lián)合組)，單純胃鏡42例(單純胃鏡組)，單純腹腔鏡50例(單純腹腔鏡組)。

1.2 方法 各組術(shù)前準(zhǔn)備相同，治療均在全麻下進(jìn)行。①雙鏡聯(lián)合組：常規(guī)五孔法進(jìn)鏡，氣腹壓力維持在14 mmHg左右，術(shù)中行胃鏡檢查，并在胃鏡直視下以鈦夾于胃腔內(nèi)確定腫瘤邊界，腹腔鏡引導(dǎo)下超聲刀游離標(biāo)記邊界，直至完全暴露腫瘤，Endo-GIA完整切除腫塊(距腫瘤邊緣2 cm以上，腫瘤無(wú)破損)，連續(xù)縫合殘端行止血加固，再次行胃鏡檢查明確胃腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血及狹窄。②單純胃鏡組：術(shù)前行胃鏡及超聲胃鏡檢查，明確病變性質(zhì)及未侵及深肌層及漿膜。應(yīng)用針形電刀于病變邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記，將亞甲藍(lán)、腎上腺素和生理鹽水混合配成溶液，于病變邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。切開病變外側(cè)緣黏膜，挖除病變，對(duì)創(chuàng)面行氬離子電凝止血治療，必要時(shí)金屬夾閉合創(chuàng)面。③單純腹腔鏡組：常規(guī)五孔法進(jìn)鏡，氣腹壓力維持在14 mmHg左右，腹腔鏡下超聲刀游離暴露腫瘤，以Endo-GIA行胃楔形切除，檢查切緣距腫瘤邊緣2 cm以上，最后連續(xù)縫合切割處。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括：術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后肛門通氣時(shí)間)、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)并發(fā)癥包括：消化道出血、消化道穿孔、胃酸反流、腸梗阻。所有入組患者建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用電話及門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 3組患者性別、年齡、腫瘤部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者腫瘤直徑存在差異，其中單純胃鏡組腫瘤直徑小于單純腹腔鏡組，雙鏡聯(lián)合組腫瘤直徑大于單純腹腔鏡組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組患者一般臨床資料情況

2.2 術(shù)中指標(biāo) 雙鏡聯(lián)合組及單純胃鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于或少于單純腹腔鏡組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 單純胃鏡組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)消化道出血，1例出現(xiàn)消化道穿孔，予以胃鏡下止血及穿孔修補(bǔ)后癥狀緩解。單純腹腔鏡組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)消化道出血，雙鏡聯(lián)合組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)胃酸反流，均予以對(duì)癥處理后緩解。比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.782,P=0.960)。

2.4 術(shù)后病理及隨訪結(jié)果 3組患者病理標(biāo)本切緣均為陰性，均達(dá)到完整切除標(biāo)準(zhǔn)。3組患者根據(jù)NIH 2008版(中國(guó)共識(shí)改良版)[8-9]原發(fā)可切除胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)其危險(xiǎn)度分級(jí)，分為極低危組、低危組、中危組以及高危組。極低危與低?；颊呙?個(gè)月隨訪1次，中高?；颊呙?個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容為胸片、胃鏡及腹盆腔CT(平掃+增強(qiáng))。中高?；颊哂谛g(shù)后開始服用伊馬替尼 400 mg/d。隨訪截止2017年7月1日，中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月。3組患者均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。

表2 3組患者手術(shù)資料情況

注：t1及P1為單純胃鏡組與單純腹腔鏡組比較；t2及P2為雙鏡聯(lián)合組與單純腹腔鏡組比較

3 討論

GSTs是較常見的胃黏膜下腫瘤，主要轉(zhuǎn)移途徑是血行播散及直接侵犯，很少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移且病灶不沿胃壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故手術(shù)完整切除仍是GSTs治療的首選方案，且常規(guī)手術(shù)治療無(wú)需行淋巴結(jié)清掃，故而微創(chuàng)手術(shù)治療基本滿足GSTs根治要求[10]。

內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，以及GSTs內(nèi)窺鏡切除技術(shù)的基本成熟，尤其在腔內(nèi)生長(zhǎng)的直徑1～2 cm的微小胃間質(zhì)瘤診治中得到了廣泛應(yīng)用[11]。但單純胃鏡下治療直徑>5 cm的GSTs，難以完整切除腫瘤，且容易造成切除深度不足，導(dǎo)致切緣陽(yáng)性，因此一般直徑>5 cm的GSTs不建議采用單純胃鏡治療，其適應(yīng)證具有局限性。腹腔鏡手術(shù)治療腔外生長(zhǎng)型GSTs多采用胃楔形切除手術(shù)，由于缺乏手的觸感，對(duì)于部分特殊位置的(如胃賁門、胃體小彎側(cè)、胃竇部等)腫瘤，可能存在遺漏病灶的可能。同時(shí)，對(duì)于腔內(nèi)或壁間生長(zhǎng)型GSTs，腹腔鏡手術(shù)難以準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)切除范圍，易出現(xiàn)術(shù)后出血或管腔狹窄。

LECS是將腹腔鏡和內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，運(yùn)用雙鏡聯(lián)合技術(shù)切除胃間質(zhì)瘤時(shí)，有胃鏡的直視引導(dǎo)，能最大限度保留正常胃壁組織，降低創(chuàng)傷，保護(hù)胃的正常生理功能，避免術(shù)后出現(xiàn)管腔狹窄。在腫瘤完整切除后可再次行胃鏡檢查，充分評(píng)估腔內(nèi)創(chuàng)面出血情況，同時(shí)對(duì)于創(chuàng)面較大，滲血明顯者，可于術(shù)中噴灑腎上腺素和生理鹽水混合液及磷酸鋁凝膠保護(hù)創(chuàng)面，能有效預(yù)防術(shù)后出血[12]。雙鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證包括:①直徑≤10 cm可I期切除的腫瘤(根據(jù)中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)，直徑≥10 cm的腫瘤建議術(shù)前行分子靶向藥物治療)[13];②腫瘤邊界清晰，質(zhì)地均勻，無(wú)轉(zhuǎn)移；③壁間型生長(zhǎng)或侵及固有肌層者;④位置隱匿如位于胃底穹窿或胃食管結(jié)合部者。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合技術(shù)作為新興的微創(chuàng)治療手段能很好的彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)的局限性，拓寬了二者的應(yīng)用范圍，相比傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，其準(zhǔn)確性更高、創(chuàng)傷性更小、安全性更好。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和多學(xué)科診療模式的推廣，相信在外科和內(nèi)窺鏡醫(yī)師的合作下，雙鏡聯(lián)合技術(shù)將在胃腸道疾病的診治中得到更大的推廣和應(yīng)用。